肱骨外科颈骨折微创技术诊疗方案(试行)

文章来源: 作者:陇中正骨学术流派工作室 发布时间:2015年07月26日 点击数:727 字号:

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:肱骨外科颈骨折《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)进行诊断

1)有外伤史。

2好发于老年人,亦可发生于成年人及儿童。

3)局部肿胀,上臂内侧可见瘀斑,疼痛,压痛,功能障碍,可触及骨擦音和异常活动。

4X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)

1)局部疼痛、肿胀,腋前皱褶处有瘀斑。

2)需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位,但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者,可采用经胸投射法拍片。

3)肱骨近端骨折的Neer分型:I型:无移位或移位小于1cm或成角小于45度;II型:解剖颈骨折(2部分骨折);III型:外科颈骨折(2部分骨折);IV型:大结节骨折(234部分骨折);V型:小结节骨折(234部分骨折);VI型:骨折脱位型(234部分骨折及累及关节面的骨折)。

(二)骨折分期及证候诊断

1)血瘀气滞证:伤后1-2周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。

2)瘀血凝滞证:伤后24周。瘀血未尽,筋骨未复。

3肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,脉细,舌淡胖,苔薄白。

(三)分型

1)外展型骨折:比较多见。跌倒时患者上肢外展,手掌撑地,外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折,肱骨头内收,肱骨干外展,断端外侧嵌插而内侧分离,多向内成角。

2)内收型骨折:临床较少见,移位与成角与外展型相反,即跌倒时,上臂在内收位,手掌撑地,外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展,肱骨干内收,断端外侧分离而内侧嵌入,向外侧突起成角。

3)粉碎型骨折:临床较少见,以老年患者多见,患者跌倒,由于老年患者骨质疏松严重,导致肱骨外科颈断骨处断裂成几块。

二、微创治疗方法

(一)微创经皮钢板内固定法(Minimally Invasive Perculaneous Plate OsteosynthesisMlPPO),具有创伤小"固定坚强"骨折愈合快"并发症少等优点;              

术前先确认术中能够透视正位片及腋位片,复位骨折断端,骨折复位满意,则在肱骨大结节上方的区域,自上而下钻入2枚克氏针至髓腔,临时固定骨折断端,再取患肩外侧长约3cm纵向切口,插入肱骨近端解剖型锁定接骨板,接骨板位置位于结节间沟后方0.5cm处,在导向器引导下拧入锁定螺钉固定。术后24h 开始进行患肢被动功能锻炼,并逐渐进行主动功能锻炼及自我帮助下功能锻炼,6周后根据X线片显示的骨痂情况开始逐渐部分负重锻炼。

(二)锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP),具有固定牢靠,可早期进行功能锻炼,肩关节功能恢复良好,是一种理想的手术方法。

C型臂X线机透视下确定复位,复位钳临时固定,将肩关节适度内旋放置钢板,依骨折情况选用合适LCP固定于肱骨结节间沟后侧,近端用松质骨螺钉固定,远端以皮质骨螺钉固定。术后前臂吊带固定,在较牢固的内固定支持下,术后第2天即开始被动功能锻炼,包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼;2周后开始增加被动内收、内旋锻炼,6周后X线片证实骨痴出现,骨折愈合后开始主动功能锻炼,可加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。

(三)微创经皮撬拔空心钉内固定法具有肩周软组织刺激少,有足够的抗折弯-抗旋转-抗拔除力,内固定较为稳定,有利于肩关节早期功能锻炼,从而缩短临床愈合时间。

患者取仰卧位,采用臂丛麻醉,根据骨折端情况作牵引,外展型骨折略向内,内收型则向上牵引;C臂机透视至复位满意,复位满意后换骨圆针为空心钉导针,在C臂机透视下于肱骨大结节处穿过骨折端至骨折远端对侧骨皮质并穿透。钻孔、测深后拧入合适长度的自攻空心螺钉,此操作需在C臂机透视下进行,避免损伤腋下神经,血管(操作在肩峰下5cm范围内进行)。在上臂骨折远端三角肌处作一、二处小切口(注意避开腋神经,一般于肩峰下6.Ocm处行走于三角肌处深部),经皮向肱骨头肩峰方向钻入1-2枚导针,针尖置肱骨头关节面下3-5mm处,钻孔后拧入合适长度的1-2枚空心钉。C臂机作正位与穿胸位透视后证实螺钉于骨质内,即缝合小切口、包扎,作颈臂悬吊固定。

(四)钛制弹性髓内钉内固定法具有微创,疗效确切,并发症少等优点。

患者仰卧于手术台上,患肩置于床边可行X线透视的托板上,C型臂X线置于手术床患侧的头端,按照术前X线片上测量的髓腔宽度选择钛制弹性髓内钉2枚。上臂略外展,屈曲肘关节900,并保持前臂旋转中立位,在肱骨外上髁偏后5 mm处切开皮肤直达骨质,长约5 mm,通过开口处分别向髓腔内导入钛制弹性髓内钉,将其尖端插入至骨折端的远侧、然后复位骨折。注意避免穿透软骨下骨;如果骨折线距离骺板较远,则钛制弹性髓内钉的尖端可不穿过髓板,在正位及侧位下证实钛制弹性髓内钉分布满意,且未穿出关节软骨,折弯并剪短钉尾埋于皮下,以减少针尾刺激症状。

(五)外展支架固定

 外展支架固定:适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定,然后放置在外展支架上。

(六)闭合复位穿针外固定:适用于复位后骨折处不稳定的患者。

先采用手法复位,透视位置满意后,消毒局部皮肤,透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端,断端稳定后在针周围消毒敷料覆盖,三角巾悬吊4-5周。

(七)其他疗法:

1. 骨折固定稳定后如果存在骨质疏松、骨折延迟愈合等,可选择电脑骨折愈合仪等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合,每日1-2次,每次30分钟

2. 后期肩关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗,运动范围逐渐增大,每日1-2次,每次30分钟,瘀血阻滞,气机不畅证

3 后期肩关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗,可选用上肢损伤洗剂、海桐皮汤等。每日1-2次,每次30分钟瘀血阻滞,气机不畅证

(八)功能锻炼

肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折,周围肌肉比较发达,肩关节的关节囊和韧带较松弛,骨折后,局部血肿易与附近软组织发生粘连,骨折移位直接影响结节间沟的平滑,易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以,复位后即开始功能锻炼是非常必要的。

1. 内收型复位后1周做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈,外展活动,但不能做后伸及内收活动。至3周时,不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活动,并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定,此时可加做内收活动,并重复前屈、后伸、外展等活动,逐步加强肩关节运动,双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。

2. 外展型在复位后1周内可做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、内收活动,但不能做后伸及外展活动。至3周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动,并逐渐加大活动范围。通常至第4周时酌情解除外固定,此时加做外展活动,并重复前屈、后伸、内收活动,逐步加强肩关节活动。功能锻炼不可操之过急,尤其是对年老的患者,活动量应逐渐加大,且应从由护士帮助患者做被动练习开始,练功一般每日23次。

(九)护理调摄

1.体位要求

患肢应置于屈肘90°位,前臂中立位。平时以托板悬挂胸前;卧位时,宜取半卧位。为防止肩部后伸,骨折向前成角度者睡眠时,应将患肢垫高,或将上臂固定在胸侧臂。外展型骨折,不可做患肢外展活动;内收型骨折不可做患肢的内收活动。

2.患肢肿胀的护理

因肩部血管丰富,骨折整复后,往往在原有损伤的程度上加重其损伤,所以血肿严重,应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位,患肢用中药湿敷,促进患肢血运循环,利于消肿。如出现张力性水泡者,可用无菌筒抽出液体,然后用凡士林油纱敷贴,上夹板时位置准备,扎带的松紧度要适宜。

3.心理调护

突然而来的意外事故造成的骨折,病人会很紧张,尤其对功能锻炼会有顾虑,因此护理人员要仔细观察病人的情志变化,耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼,以解除其顾虑而能积极锻炼以配合治疗。

4. 家庭护理

1)合理安排以富含维生素及钙质的饮食为好。(2)增加日照时间,如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。(3)注意患肢夹板的位置及松紧度,如有异常应及时就医。(4)注意患肢血运情况,如发现患肢夹板压迫的部位疼痛,或暴露在远端的手指发绀或发白均应及时就医。(5)维持功能位置,体位要求同前。

三、疗效评价

(一)评价标准:(参照中医病证诊断疗效标准 ZY/TOO1.1-94

1) 显效:对位对线满意或尚可,骨折已骨性愈合,功能恢复。

     2)有效:对位对线满意或尚可,骨折处有骨痂形成,功能未完全恢复。

     3)无效:骨折不愈合或明显畸形愈合,功能障碍。

(二)评价方法:(采用肩关节功能评价JOA评分法)

1)优良:骨折愈合,肩关节功能评分≥80分。

2)可:骨折愈合,肩关节功能评分在<80分,≥60分。

3)差:骨折不愈合或骨折愈合,但肩关节功能评分在<60分。

 

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