腰椎间盘突出症中医诊疗方案

文章来源: 作者:陇中正骨学术流派工作室 发布时间:2015年07月26日 点击数:2,871 字号:

目   录

中医的病因病机............................................................................................. 2

腰椎间盘突出症的典型症状......................................................................... 3

中医的治疗..................................................................................................... 4

一、中医辨证施治治疗:............................................................................. 4

二、腰椎间盘突出症的中药治疗................................................................. 5

三、中药汽疗在腰椎间盘突出症中的临床应用与探讨............................. 5

四、腰椎间盘突出症的针灸疗法............................................................... 10

五、腰椎间盘突出症的推拿疗法............................................................... 13

六、腰椎间盘突出症的提筋与刮痧........................................................... 16

七、腰椎间盘突出症的牵引治疗............................................................... 17

八、腰椎间盘突出症的封闭疗法............................................................... 18

九、腰椎间盘突出症的物理治疗............................................................... 19

十、腰椎间盘突出症的介入疗法............................................................... 20

十一、经腰椎间孔注药治痛术................................................................... 21

十二、我科特色治疗方法........................................................................... 24

 

 

      腰椎间盘突出症中西医结合治疗

中医的病因病机

腰椎间盘突出症的主要原因是由于椎间盘的退行性改变所致。在此基础上,某些诱发椎间隙压力升高的因素就可导致椎间盘的突出或脱出。常见的诱发因素有以下几点:

①腹腔内压力的增高:如剧烈的咳嗽、喷嚏,搬重物或用劲时屏气,用力排便时等等,均可使腹腔的内压增高,从而破坏了椎节与椎管之间平衡关系。

②腰部姿势不当:无论是睡眠或日常生活、工作中,当腰部处于微屈位时,加之突然的旋转最易引起腰椎间盘突出,如双手端一盆水,做转身倒水的动作。这主要是由于人体腰部处于前屈 200300 时,髓核后移,此时椎间隙压力是最高的,而旋转动作最易使纤维环破裂,从而使髓核突出。

③突然或过度负重:在日常生活中,腰部支持了人体上半部的重量,活动最多,负重时也主要靠腰部来承担、协调。一个训练有素的人,大多先做准备活动或从小重量开始负重(如:挑担、举重等),逐步才做剧烈运动或大的负重。如果突然间腰部负荷增加,则不仅可引起腰部扭伤,也容易引起腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动的人,也可因过度负重造成椎间盘的早期退。

④腰部的外伤:除腰穿可直接损伤纤维环而导致髓核突出外,腰部的急性外伤也可使已退变的髓核突向后方。

⑤长期过度的腰部负荷:长期从事弯腰工作、建筑工、煤矿工人等,需经常弯腰搬重物,长期如此易使纤维环早期破裂。

⑥长期震动:如驾驶员,尤其是长途驾驶员,长期处于坐位和颠簸中,腰椎间盘承受的压力较大 ,反复长期的压力增高,可加速椎间盘退变或突出。

总之,引起腰椎间盘突出症的诱因还有很多,如遗传因素、脊柱的畸形等等,目前还尚未有明确的定论,还有待于今后进一步研究;腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”、“痹症”范畴。

 中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因,一是外伤;二是劳损;三是肾气不足,精气衰微,筋脉失养;四为风、寒、湿、热之邪流注经络,致使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。

腰椎间盘突出症的典型症状

腰痛并单腿放射痛、多数先腰痛而后发展的坐骨神经痛,当后者疼痛明显后腰痛反较前减轻。腰痛产生的机制与突出椎间盘组织对纤维环表层、后纵韧带及硬膜前层产生的张力及刺激有关。这些组织都来自窦神经的感觉纤维。当突出物压迫中线的后纤维环及后纵韧带时则产生背中线痛,当突出物消向外移动0.5--0.6厘米时则可产生骰骼关节及腹股沟区痛。

当突出的椎间盘组织压迫刺激了位于椎管内的神经根时,则产生沿此神经放射的下肢痛及大腿、小腿的外侧[5神经]、后外侧[1神经]痛,疼痛较腰背部敏感而清楚。当纤维环急性破裂时则腰痛和腿痛可同时发作。只有腰痛或只有腿痛:腰痛是突出物牵引刺激纤维环表层、后纵韧带及硬膜囊层等所致,腿痛则是刺激神经根所致,因而当突出物尚未刺激神经根时可只有腰痛,如腰45的稍偏中心突出,腰45以上的较小的突出尚未压迫马尾神经时,或椎管较大的神经根可以由侧凸代偿性躲开时。

只有腿痛的原因,解释尚未一致,有人认为是纤维环缺乏痛觉神经末梢或不敏感,突然破裂严重腿痛或麻木的痛觉有时也会掩盖了轻微的疼痛,或先有腿痛后出现腰痛三叶形椎管间盘退变膨出或横贯性突出时,可压迫两侧的神经根同时;d生疼痛,但不伤及其余马尾神经一侧腿痛以后又延及对侧者,可因椎间盘突出由一侧延及对侧而先一侧腿痛待对侧腿痛后先发侧缓解者,

可因原突出侧萎缩或神经根受压麻痹所致_应结合体征判断腰腿痛的加重或减轻,椎管内压升高可是椎间盘突出的腰腿痛加重,如咳嗽、打喷嚏、排便等。相反,椎管内压降低,椎间盘内在亦降低,因而可使疼痛减轻或缓解病人常是卷曲侧卧,使椎管保持在较宽畅状态一症状反复发作是椎间盘突出的特殊症状之一。

间歇性跛行:间歇性跛行指的是病人步行时随距离增加而感腰腿痛发作或加重,被迫停步,蹲下休息缓解后再走。间歇性破行的原因是椎管或神经根管狭窄,步行时神经根充血加重厂狭窄或阻碍卜申经根血运供应所致椎间盘突出可促使狭小的椎管产生狭窄,或造成侧隐窝或神经根管的狭窄。

中医的治疗

 一、中医辨证施治治疗:

①气滞血瘀类: 腰腿疼痛如针刺,疼痛有明确的定位,白天较轻,夜晚加重,腰部板硬,活动受限,舌质紫黯或有瘀斑,脉多弦紧。辨证:气滞血瘀,不通则痛。治则:行气活血,疏通经络。处方: 身痛逐瘀汤或舒经活血汤加减。

②寒湿痹阻类:腰腿冷痛,下肢发凉,腰部沉重,转侧不利,受寒及阴雨天加重,舌苔薄白或腻 ,舌质淡,脉沉紧或濡缓。辨证:寒湿痹阻,经脉不畅。治则:温经散寒,祛湿通络。处方:肾着汤或麻桂温经汤加减。

③湿热下注类:腰部疼痛,下肢无力,疼痛的地方伴有热感,遇热或雨天加重,口渴,小便色黄 ,量少次数多,舌苔黄腻,舌质偏红,脉弦数。辨证:湿热下注,经脉失畅。治则:清热利湿,疏经通络。处方:龙胆泻肝汤或加味二妙散加减。

④气血亏虚类:腰腿酸软无力,劳累后加重,休息后减轻,面色萎黄或苍白,头晕目眩,神疲乏力,食欲不振,睡眠不佳,舌质淡,苔白,脉细弱无力。辨证:气血亏虚,经脉失养。治则:补养气血 ,疏通经脉。处方:八珍汤或补中益气汤加减。

⑤肝肾亏虚类:腰部酸痛,腿膝乏力,劳累后明显,平躺休息后则减轻。偏阳虚者,面色苍白,手足不温,精神疲惫,腰腿发凉,或有阳痿、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红,少苔,脉弦细数。 辨证:肝肾不足,经脉失养。治则 :补益肝肾。偏阳虚宜温补肝肾,充养精髓;偏阴虚宜滋阴补肾,柔肝益精。处方:三痹汤加减。偏阳虚可用右归饮或肾气丸加减;偏阴虚可用左归饮或知柏地黄丸加减。

对腰椎间盘突出症的治疗主要是综合治疗,除中药内服外,还可外敷,配合针灸、推拿手法、牵引、理疗、骶封等方法。应注意急性期患者应严格卧床 3 周。按摩推拿前后亦应卧床休息,推拿后一般卧床 3 周,使损伤组织修复。症状基本消失后,可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后,应开始锻炼腰背肌,以巩固疗效。一般经综合治疗 36 月无效者,可考虑手术治疗。

二、腰椎间盘突出症的中药治疗

腰椎间盘突出症是临床上常见的引起腰痛和腰腿痛的病证之一,常以青壮年发病较多,此病病史长,痛苦大,复发率高,笔者运用中药离子导入与推拿手法相结合,治疗急性腰椎间盘突出症,收到较为显著的疗效。治疗方法如下:

1、中药剂及使用方法

先将中药透骨草20g,伸筋草20g,鸡血藤30g,红花10g,桃仁10g,白芷20g,苏木16g,附子10g,麻黄6g,按常规煎好后,将浸好中药液的药垫正极放在腰部病变部位,负极放在患侧坐骨神经通路最疼痛部位,开通电源,逐渐加大电流,使患者自觉腰部有电流沿患侧坐骨神经向下串,感觉以患者能耐受为度,一般1015分钟即可。待患者休息10分钟,进行按摩治疗。

2、按摩治疗

(1)患者俯卧位,点按环跳、承扶、殷门,委中、承山等穴,每穴1分钟,用以活血化瘀、通络止痛。(2)在患者腰部及下肢疼痛部位,行按压、拨、揉、拿滚等手法,使紧张的肌肉松弛,以舒筋通络、解痉止痛。(3)根据患者病情,适当采取扳动法,包括腰椎侧扳法及腰椎旋转定位扳法,但手法不宜大,可纠正偏歪的棘突。

三、中药汽疗在腰椎间盘突出症中的临床应用与探讨

中药汽疗又叫中药汽雾透皮(熏蒸)疗法,是用中草药煎煮产生的药汽熏蒸人体来治病的一种外治疗法。医疗实践表明,中药汽疗不仅在内、外、妇、儿科疾病的治疗方面突出中医特色及专科特长,而且在养生康复、消除疲劳、美肤美体等方面也是行之有效的方法。中药汽疗的临床适应症主要是风湿、类风湿性关节炎、风湿痛、脊柱炎、骨关节疼痛、骨刺引起的疼痛、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、急慢性软组织损伤、骨伤后期功能恢复、皮炎、湿疹、硬皮病、带状疱疹后遗神经痛、皮肤瘙痒症等疾病。其验之临床,确有独到的良效。是一种无创伤,作用直接、迅速,安全简便的治疗方法。

在崇尚绿色和人文关怀的年代,利用中医的整体观念和辨证论治思想来传承千百年历久弥新而广泛应用临床的中药汽疗,使得治疗疼痛的疗效更加明显,作出了贡献,获得卫生界的认同。   

一、中药汽疗法的作用机理

主要为药物吸收所引起的整体药理效应和药物对病灶局部的药理效应。HH-QL华亨中药汽疗机的作用机理是整体药理效应;整体作用是指在躯体内施以熏蒸,通过药物的吸收或局部刺激所引起的整体药理效应或全身调节作用。汽疗时药物透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收,进入血液循环,发挥其药理作用。具体途径是皮肤吸收,物理刺激等。 

皮肤吸收作用:皮肤是人体最大的器官,面积大,毛孔多,除有抵御外邪侵袭的保护作用外,还有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。中药汽疗就是利用皮肤这一生理特性,使药物通过皮肤表层吸收,角质层渗透和真皮层转运进入血液循环而发挥药效。

有作者研究表明,药物能通过皮肤粘膜、汗腺、毛囊、角质层、细胞及其间隙等转运而吸收。在汽疗时,湿润的皮肤表面与蒸汽水共同作用皮肤的通透性,能加速皮肤对药物的吸收。每个人的疗效与皮肤吸收渗透和湿度有关。其汽疗机舱内的治疗温度和湿度具有增强皮肤吸收渗透的效果,湿热的蒸气对人体确有裨益。

物理刺激作用:中药汽疗的温热刺激使皮肤温度升高,能直接起抑制和杀灭病菌的作用,另使皮肤毛细血管扩张,促进血液及淋巴掖的循环,有利于血肿和水肿的消散。温热的刺激能促进网状内皮系统的吞噬功能,增强新陈代谢作用。 该治疗既扶元固本又消除疲劳,给人以舒畅之感:同时又能刺激皮肤的神经末梢感受器,通过神经系统形成新的反射,从而破坏了原有的病理反射联系,达到治愈疾病的目的,使周围组织营养得以改善,药汽的温热刺激还使毛孔开放,全身出汗,让体内"邪毒"随汗排出体外,

二、腰椎间盘突出症应用中药汽疗法治疗的镇痛作用及机理:

腰椎间盘突出症的主要病理变化为神经及其周围组织的充血、水肿、血肿、渗出、血淤、血滞、肿胀、粘连、增生、狭窄、组织受压、血管痉挛、缺血、缺氧、组织生理功能下降、僵硬、失去弹性,日久导致组织变性、严重者可出现灶性钙化、软骨增生、斑痕形成等一系列病理改变。

当发生腰椎间盘突出症后,疼痛是人体的第一感觉和体验,同时伴有不愉快的情感改变。这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关,是神经末梢痛觉感受器受伤害和病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生的一系列症状。

疼痛的治疗原则

积极消除病因;阻断神经的疼痛传导;提高痛阈,改善疼痛反应。

常用治疗方法

药物治疗、神经阻滞疗法、物理治疗、中药汽疗、心理治疗等。

医学史表明,当一种传统的医学理论在实践中遇到困难的时候,往往孕育着一种新的变革。前些年,从事中医药研究者减少,抗“非典”中,中医药在治疗SARS病毒方面起到了重要作用,眼下中医药研究又热火,中药汽疗也显身手,辉煌起来。陈文彬和作者共同认为中药汽疗的主要作用在六个方面。

1 促进血液循环,提高新陈代谢, 

(1)温热因子本身的热效作用于人体,可直接引起血管扩张,血流加速,血液循环改善;它还可使组织蛋白微量变性、分解、产生组织胺,血管活性肽等物质,导致血管扩张,血液循环加速,微循环改善。

(2) 当温热作用通过各种机制引起体内舒血管活性物质释放,血管舒张张力降低,血流增强充盈良好时,舒血管活性物质被血循环带走,局部浓度下降,并被加速运来的血液中的酶所分解,从而产生继发性血管收缩反应,使充盈减少,局部聚积较多的代谢产物,使血管张力降低,血液充盈重新增加。如此循环所导致的血流动力学效应(舒缩反应)不仅使血液循环持续改善,微循环得到改善,同时也是对血管壁弹性的一种锻炼,还可减少动静脉血栓的形成。

3)文献报道组织代谢需多种酶来催化或促成,而酶的活性与环境温度密切相关。在0℃—40℃范围内,温度越高,酶的活性越强,但当达到50℃以上时,则开始变性,破坏,达80℃时绝大部分酶将失活,因此,在适当的温热条件下可提高梅的活性,代谢也随之加强。温度每升高l℃,代谢将增加13%左右,增加l0℃时,氧化率将提高250%。

因此可见温度只增加几度,也将影响到细胞的氧化和对生理过程发生显著的影响。温热可使细胞膜及其内部的超微结构发生变化,线粒体过氧化酶活性增强,提高了细胞代谢,促进蛋白质合成及能量代谢。

4)温热疗法促进血液循环,改善组织营养在软组织损伤的治疗中有着特殊的意义。

人体的腰椎间盘承受了躯干及上肢的重量,腰部活动范围大而多向。在日常生活、劳动、活动时,其受伤的机会与程度均较其它部位大。腰椎间盘还有一个特别的生理现象,即其血供很少,营养本来就很有限,从而更加容易出现退变,使纤维环出现裂隙变化,发生破裂,进而髓核突出。因此,温热疗法具有促进局部血流循环,增加血供,改善局部组织的营养状态,对加速其椎间盘损伤组织的修复显得有意义。

2 加速清除致痛化学介质和促进局部渗出物的吸收,消肿

其病理变化就是在病变局部堆积了大量的非细菌性炎性产物及致痛化学介质。在温热疗法作用下随血液循环加速而被带走,达到止痛目的。有作者用放射性同位素24Na来研究下肢皮肤、肌肉和关节在红外线的温热作用下的血液循环变化时证明,皮肤对24Na的清除率平均增加50-200%,当皮肤温度平均上升6时,远离照射部位之外的胫前肌肉的24Na的清除率增加了100%,甚至并未照射红外线的对侧胫前肌的24Na的清除率也增加了85%。另有作者对TDP照射后观察酶的活性变化。结果发现,经TDP照射后,超氧化物歧化酶(SOD)的活性提高。这也可说明采用中药温热汽疗也具有清除自由基的作用。

 局部毛细血管的损伤,破裂,皮下瘀血,大量组织液渗出,形成局部肿胀、疼痛,在温热作用下,随着血液循环改善的同时,静脉和淋巴的回流加速,渗出液得以迅速吸收,代谢,排泄,肿胀减轻,从而疼痛缓解。

3 缓解肌痉挛

在温热作用下,骨骼肌吸收热,使局部温度上升,导致支配梭内肌的γ纤维素的兴奋性减弱,

同时减轻了向肌纤维的传出冲动,使肌张力下降,肌痉挛缓解,痉挛性疼痛减轻。另外,平滑肌的张力也降低,收缩运动减少,减弱。对结缔组织也可使其张力降低,弹性增加。经研究发现,肌腱、韧带、关节囊等组织的延展性可增大5-10倍。温热可使肌梭的IA纤维的放电频率减少,静息反射的输入减少,肌张力下降。高尔基腱器在37时放电频率近乎0,在温热刺激时,输入脉冲增加,抑制了肌肉的张力。同时,由于皮肤升温减少了输出α纤维的活动,因而降低了肌梭的兴奋性。当肌腱以67%/min的速度牵长,达到70g的张力并维持10min后,将肌腱浸入25的水浴中时,20min后张力为60g。而浸入45的水中20min后张力则降为15g

4 干扰疼痛信息的传导

舒适的温热刺激(40C---42C)可降低局部皮肤感觉神经的兴奋性,提高痛阈。适当的温热因子可以加剧分子和离子的无规则运动,从而在分子和离子水平上干扰痛冲动的传导过程。但这种温度必须在45以下,当>46后,反而会出现热的灼痛感。干扰还可发生在中枢传导的通路上,温热刺激作为一种外加的新的刺激信息同时传入中枢神经系统,在其传导通路上的某一环节上产生互相干扰,从而使原有的疼痛传导信息减弱甚至暂时消失。如果原有疼痛信息本身很弱,或者干扰程度大,或形成新的条件反射时,原有疼痛得到消失。

5 提高免疫功能、增加体内内腓肽的含量

在温热作用下,小动脉及毛细血管周围出现白细胞总'数增加,网状内皮系统功能加强,大小吞噬细胞的吞噬作用加强,增强淋巴细胞的转化,使机体免疫功能提高。当温度由37提高到38-40时,吞噬作用可提高100%。同时,吞噬作用需由ATP等物质提供能量,

因此,只有在其营养状况良好的情况下,吞噬作用方可得到加强。适当的温度可促使化脓性炎症病灶早日局限,成熟,促进坏死物质迅速脱落,代谢排除。

程绍钧等将健康大鼠30只随机分为氧化铁板远红外照射组、TDP照射组与对照三组,在40下照射40min,静息15min,待动物平静后断头,取样,分别测定其脑组织纹状体和下丘脑亮氨酸脑啡肽(LEK)的含量。结果三组的值分别为97.5118.5105.199.6120.6104.1证明生物体经TDP照射后体内亮氨酸啡肽的含量提高,从而达到镇痛之目的。本实验提示,中药汽疗法在温热因子和中药成分的作用下,也可能使脑啡肽的含量增加,从而达到广泛的镇痛效果。

6 合理使用汽疗中药配方

腰椎间盘突出后,其经脉受损,风寒湿邪乘虚侵入,使局部气血运行不畅,经脉痹阻,气滞血瘀,而致疼痛经久不解。选方要按病辩证,常用中草药主要是活血化瘀;祛风湿,通经络;温阳理气;补益等四大类。介绍一个配方的组成,即杜仲,淫羊霍温煦肾气,党参、当归补血气,

桂枝,防风,海桐皮等祛风通络,赤芍活血通经,艾叶温经止痛,川芎,透骨草,红花等活血祛瘀,行气止痛,羌活,姜黄走上肢祛风通络,独活,牛膝走下肢活血祛风。本配方借中药的温热蒸气之势,腠理大开之时,通过皮肤吸收直达病所,促进病变部位血液循环,增加局部代谢产物排泄和炎症,瘀血的吸收,缓解肌肉痉挛,从而达到邪气去,痹痛止的目的。

三、影响中药汽疗的镇痛效应因素

病人对中医药的信任度、医药知识水平和对暗示接应的程度,均直接影响镇痛效果。我们在临床观察中发现,单纯暗示镇痛可使30%的病人缓解疼痛。不加任何暗示,只使用强烈镇痛药显效者占75%;凡对安慰剂起反应的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者达96%;在汽疗前和汽疗中给予解释疏导,合作者疗效较好,反之则差。凡对医、药失信的病人我们观察其镇痛效果均不满意,故临床上采用医患沟通的方法来提高患者对中药汽雾透皮治疗的接受度是非常重要的。

另外诊断不准确,使用的中药配方不合理,只图省成本,一付药什么病人都用,多用几人次,药物浓度大减,几乎无药物作用。

四、腰椎间盘突出症的针灸疗法

针灸是治疗腰椎病的常用方法之一。针灸分为刺法和灸法 ,通过刺激人体特定的部位 ( 穴位 ), 以起到疏通经络、调节脏腑、行气活血的作用 ,从而达到扶正祛邪、治疗疾病的目的。

1. 刺法

刺法所用的针称为毫针 ,按照不同的针刺部位 ,毫针有长短、粗细多种规格。使用前需认真检查 ,针尖不宜过锐 ,须固而不饨 ,不可有钩曲或卷毛;针身宜光滑挺直 ,坚韧而富有弹性 ,上下匀称;针柄以金属丝缠绕紧密均匀为佳 ,不宜过长或过短 ,针根必须牢固。针刺治疗前必须严格消毒 ,消毒包括针具器械消毒、医者手指和施术部位的消毒。针具器械消毒可采用多种方法 ,如高压消毒 (1.5kg/cm*cm 的压力 ,120 高温下保持 15 分钟以上 ) 、煮沸消毒 ( 清水煮沸后 , 1015 分钟 ) 、药物消毒 (75% 乙醇浸泡 30 分钟 ) 。其中煮沸消毒简便易行 ,无需特殊设备 ,比较常用 ;而高压消毒效果最佳。医者的手 ,先用肥皂洗刷干净 ,再用乙醇(75%) 0.5% 腆伏棉球涂擦。施术部位用 75% 乙醇或 0.5% 腆伏棉球擦拭即可。

针刺腧穴后 ,患者在针刺部位感到酸、胀、麻、重的感觉即为得气。如无得气感 ,应寻找原因 ,调整针刺得深度和角度 ,还可运用提插、捻转、弹柄、刮柄 ,或留针等方法催气直到得气。得气是临床取得疗效的关键。

腧穴的选取应按照不同的病症 ,以近部取穴、远部取穴和随症取穴为原则。腰椎病通常选取 610 穴。

腰椎病常用穴位:肾腧、委中、秩边、环跳、承扶、阳陵泉、承山、昆仑、腰阳关、殷门、飞扬、悬中等。

针刺注意事项:

(1) 患者在过于饥饿、疲劳、精神过于紧张时 ,不易立即进行针刺。对于身体瘦弱、气虚血亏的患者 ,针刺时手法不宜过强 ,应尽量选用卧位

(2) 妇女怀孕 3 个月者 ,不宜针刺小腹部的穴位

(3) 常有自发性出血或损伤性出血不止者不宜针刺

(4) 皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位不宜针刺

(5) 对胸、胁、腰、背脏腑所居之处的穴位不宜直刺、深刺

(6) 对于脊柱旁的穴位 ,应注意掌握一定的角 ,不宜大幅度的提擦、捻转和长时间的留针 ,以免损伤重要组织器官 ,产生严重的不良后果。

2. 灸法

灸法是利用某些燃烧材料 ,熏灼或温熨体表一定的部位 ,通过调整经络脏腑功能 ,达到防治疾病的一种方法。具有温经散寒、扶阳顾脱、消瘀散结的作用。

灸法种类很多 ,最常用的有艾条灸和温针灸两种。

(1) 艾条灸:用桑白皮包裹艾绒卷成圆筒形的艾条卷 ,将其一端点燃 ,对准穴位或患处施灸。腰椎病常采用不接触皮肤的悬灸法 , 按不同的操作方法悬灸又可分为温和灸、雀啄灸、回旋灸。温和灸是将一端点燃的艾条卷对准应灸的穴位或患处 ,约距离皮肤 23cm 处进行熏烤 ,使患者局部有温热感而无灼痛 ,一般每穴灸 1015 分钟 ,至皮肤红晕为度;雀啄灸时 ,点燃的艾条与施灸部位的皮肤间的距离不固定 ,而是像鸟啄食一样 ,一上一下施灸;而将艾条卷与皮肤保持一定距离 ,在施灸部位上下移动或旋转施灸的方法为回旋灸。三种方法可单独使用也可联合使用。

(2) 温针灸 : 是针刺与艾条相结合的一种方法 ,适用于既需要针又须施灸的病例。方法是针刺得气后 ,将针留在适当的深度 ,针柄上穿置一段长约 2cm 的艾卷施灸 ,或在针尾上搓捏少许艾绒点燃施灸 ,直待燃尽 ,除去灰烬 ,再将针取出。此法是一种简便易行的针灸并用的方法 , 其艾绒燃烧的热力通过针身穿人体内 ,使其发挥针和灸的作用 , 达到治疗的目的。应用此法应注意防止灰火脱落烧伤皮肤。

注意事项 :

(l) 施灸应在通风的环境中进;

(2) 一般空腹、过饱、极度疲劳和对灸法恐惧者应谨慎施灸;

(3) 面部穴位、大血管等处均不宜使用直接灸 ,以免烫伤形成瘢痕;

(4) 关节活动部位也不宜用化脓灸 ,以免化脓溃破 ,不易愈合甚至影响功能活动;

(5) 体质虚弱者 ,施灸时刺激量不宜过强 ,以防“晕灸”,一旦发生应及时处理;

(6) 孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。

3. 拔罐

拔罐疗法是以罐为工具 ,借助热力排除其中空气 ,运成负压 ,使之吸附于穴位或应拔部位的体表 ,使局部皮肤充血、瘀血 ,以达到防治疾病目的的方法。拔罐疗法用途广泛 , 可用于风湿痹痛、各种神经麻痹、以及急慢性疼痛 ,其具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒的作用。因此也是治疗腰椎病的常见方法之一。

罐的种类很多 ,临床常用竹管、陶罐、玻璃罐和抽气罐 ,拔罐的方法有火罐法、水罐法和抽气罐法。

(l) 火罐法 : 利用燃烧时的热力排出管罐内空气 ,形成负压 ,将罐吸在皮肤上。具体操作是用镊子夹 95% 乙醉棉球 ,点燃后在罐内绕 l3 圈再抽出 ,并迅速将罐子扣在应拔的部位上。这种方法比较安全 ,是最常用的拔罐方法。但须注意点燃的乙醇棉球切勿将罐口烧热 ,以免烫伤皮肤。

(2) 抽气罐法 : 将青霉素活链霉素的小药瓶磨成抽气罐 ,将罐紧扣在穴位上 ,用注射器从橡皮塞刺入瓶内 ,抽出空气 ,使其产生负压即能吸住。

上述两法一般留罐 10~15 分钟 ,待皮肤充血、瘀血时取下。

4. 穴位注射

即选用某些药物注射于特定的穴位 ,是针刺和药物相结合来治疗疾病的方法。可根据所患疾病 ,按照穴位的治疗作用和药物的药理作用 ,选择相应的穴位和药物 ,发挥两者的综合效应 ,达到治疗疾病的目的。

选穴原则同针刺法 ,每次选取的穴位不宜过多 ,一般每次 24 ,每日 12 ,慢性病一般每日或隔日一次 ,10 次为 一疗程。

穴位注射疗法适用范围广泛 ,凡是针灸治疗的适应症大都均可采用本法。

常用药物为中药 : 当归、红花、丹参、威灵仙等。

西药 :25% 硫酸镁 ,维生素 B 1 B 12 K 3 等。

五、腰椎间盘突出症的推拿疗法

1. 腰椎病基本手法

腰椎病推拿疗法是通过不同大小、方向的外力 ,施于人体体表部位 ( 经穴 ), 具有调整内脏功能、平衡阴阳、活血化瘀、促进气血生成和组织代谢、解除肌肉紧张、松解粘连、理筋复位的作用。不仅是治疗腰椎病的常用方法 ,也是诊断方法。

腰椎病的基本推拿手法与颈椎病的手法相同 ,常用的有摩法、揉法、拿法、提法、扳法。下面介绍另外两种腰椎病常用的手法。

(1) 腰部摇法 :患者坐位 ,术者站在患者侧面 ,用两腿夹住患者下肢 ,双手分别扶住双肩 ,用力向左右作旋转摇动。此法具有滑利腰椎关节 ,松懈关节滑膜、韧带及关节囊粘联的作用。能有效地缓解腰椎运动功能障碍、关节僵硬、屈伸不利等症状。

(2) 斜扳法 :患者俯卧位 ,术者站在患者侧面 ,一手拇指指腹点压腰部患处 ,并向棘突旁推顶 , 另一手臂握住对侧下肢膝关节前侧 ,令下肢伸直并后伸。拇指的推力与下肢后伸的力量产生对抗 ,使腰部扭转。操作中点压腰部时力量宜适中 ,斜扳拔伸的幅度应以患者耐受为度 ,一般需一分钟左右。此法具有舒顺筋络 ,活血止痛作用 ,可用于急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎问盘突出症等。

2.“施氏三步九法”

具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用 ,是治疗背柱病的常用方法。“施氏三步九法”的原理不仅适用于颈椎病 ,同样也适用于腰椎病 ,“施氏三步九法”基本步骤为:

第一步:理筋

第一法 [ 摩法 ]:以手掌面在腰背部作直线或圆形的有节律的摩动。摩动时不离开皮肤 ,动作轻柔 ,由浅入深 ,用力和缓 ,不带动深层组织 ,快慢适度 ,使按摩部位有微热舒适感为宜。具有活血通脉、通经活络、发散解表。

第二法 [ 揉法 ]:以手掌、掌根或手指指面置于患者腰背部 ,沿脊中线、两侧膀胱经线进行按揉。并推动皮下浅层组织在深层组织界面上作轻快和柔和的回旋运动。施术时 ,肩、肘 、手臂放松 ,以肘为支点 ,前臂连同腕关节作轻柔缓和的回旋摆功 ,手法轻快、柔和、深透 ,揉动幅度由小到大 ,着力持续均匀连贯。指面或掌面要贴于体表 ,避免摩擦皮肤。本法有舒筋通络、温经散寒、活血化瘀。

第三法 [ 滚法 ]:术者用于掌尺侧 ( 呈半握拳状 ) 在患者腰背部滚动 ,主要沿督脉、两侧膀胱经及疼痛部滚动 ,要在治疗部吸定反复轻柔地滚按 ,并逐渐移动到另一治疗点 ,手法时术者宜用腕力带动掌部 ,力量由轻到重 ,再由重到轻 ,并由腰部移行至臀邱、大腿及小腿肌腹。以上手法具有活血通脉、通经活络、松解粘连 、祛瘀止痛等作用 ,适用于急慢性伤筋而致痉挛或粘连者。

第二步:整骨

第四法 [ 拔伸法 ]:患者俯卧位 ,双手抓住床头 ,助于立于床尾 ,双于握住患者踝部。术者立于患者左侧 ,用右手掌根部按住患椎 ,双手重叠 ,双臂伸直垂直用力下压。完成上述准备后 ,嘱患者腰部放松。助于将双手握住的踝部提起向后上牵引 ,同时上下抖功。术者轻快而有弹性地按压患者腰部35 次。

第五法 [ 屈腰法 ]:患者仰卧位 ,屈髋屈膝 ,双手交叉抱膝。术者立于患者右侧 ,用左手或左肘托起患者颈部 ,右手抱住患者双膝 ,令患者在仰卧起坐 ,术者双手同时加力 ,使腰椎极度屈曲。

第六法 [ 斜扳法 ]:患者先右侧卧位 ,全身放松 ,右下肢伸直 ,左下肢屈髋屈膝 ,左足放于右大腿上 ,右手放于枕头上 ,左手屈时放在腰部 ,头稍后仰。术者立于患者右侧床边 , 左手抓按患者左肩 ,右肘按抵患者左侧髂部 ,双手同时将患者左肩向后 ,左髂部向前发力扭转 , 此时常可听到腰部发出“咯嚓”的响声 ,反复 23 次。然后令患者翻身 ,重复上述斜扳手法。

第三步:通络

第七法 [ 点法 ]:具有补泻经气、调和阴阳、舒经活络、解痉止痛的功效。以手指端或指间关节突着力于腰脊两侧骶棘肌肉、穴位或一定部位上按压、点戳 ,称为点法。临床上常用拇指、食指、中指的指尖或食中指屈曲的近端指间关节突点按所需治疗的部位 ,用力先轻后重 ,再由重到轻 ,反复点压。

第八法 [ 抖法 ]:用双手握住患者双踝 ,轻微用力作连续的小幅度上下抖动。动作要领:用手握住患者下肢的远端轻轻地用力作连续的小幅度上下快速抖动 ,抖动幅度要小 ,频率要快 ,要求患者肌肉充分放松配合。临床应用能松弛肢体肌肉关节 ,缓解外伤后所引起的关节功能障碍 ,并减轻施行重手法后的反应 ,以增加舒适感。

第九法 [ 拍法 ]:用于拍打患处的手法叫拍打法 ,动作要领:操作时用拳、手掌或手指尖叩击施术部位 ,要求蓄劲收提 ,用力轻巧而有反弹感 ,动作有节奏 ,快慢要适中 ,腕关节活动范围不宜过大。拍打颈肩腰背、督脉、膀胱经 ,能疏通气血、祛风散寒 , 消除疲劳酸胀。

3. 适应症与禁忌症

一般来说 ,手法治疗的适应症是很广的 ,常见的腰扭伤、腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、非中央型腰椎盘突出症、椎管狭窄症、骨关节炎以及非化脓性炎症引起的腰背痛等病都可选用手法治疗。

禁忌症 ( 包括慎用症 )

(1) 腰椎盘突出中央型有明显神经压迫者;

(2) 腰椎有结核、肿瘤等骨质破坏及明显骨质疏松症者;

(3) 腰椎局部或全身有明显炎症、感染者 ,或有严重的凝血机能障碍 ,易于导致出血性疾病者;

(4) 腰椎有骨折、脱位及腰椎严重不稳者;

(5) 有脊髓空洞症等髓内疾病 ( 包括炎症、肿瘤 ) 者;

(6) 精神失常者;

(7) 严重饥饿 ,过度疲劳 ,低血糖 ,低血压等易于在手法时发生虚脱等慎用手法。

4. 注意事项

尽管手法是一种行之有效的治疗方法 ,然而 ,它毕竟是一种外力作用于人体 ,如果适应证选择不当或操作失误 ,不但影响疗效 ,而且对人体可造成严重的危害。因此手法治疗前必须全面分析病情 , 做到因人而异辨证施治 ,为此特提出以下几点注意事项。

(1) 严格掌握适应症 ,诊断不明或不适于手法治疗者 ,不要轻易施行手法治疗;

(2) 手法前向病人讲清楚手法的有关问题 ,使病人精神不要紧张 ,肌肉放松 ,主动配合治疗。

(3) 手法时医患体位要适当 ,手法用力要柔和 ,边做手法边观察病人反应 ,出现不良反应时立即停止手法治疗。

(4) 对于手法后出现头晕、恶心、心慌、出汗等反应者 ,应立即让病人平卧 ,密切观察血压、脉博、心跳等情况 ,并采取必要的治疗。有的病人在手法后最初两天内感到酸胀、疼痛等不适或加重者 , 可能是手法的正常反应 ,数日后多可消失。

(5) 在行腰椎旋转手法时 ,用力要适中 ,以防发生意外。

六、腰椎间盘突出症的提筋与刮痧

提筋与刮痧是民间流传的简易治疗方法 ,治疗颈肩腰背疼痛有一定的疗效。

1. 提筋疗法

患者俯卧位 ,颈肩腰背自然放松 ,术者以右手食、中指呈半屈曲状 ,提起患者腰椎旁皮肤或肌肉 ,反复轻柔 ,至局部皮肤出现红润及少量皮下出血。此法可立即使僵硬的颈椎或腰背部变灵活 ,缓解疼痛 ,无任何副作用。

2. 刮痧疗法

术者手持硬币蘸水或植物油 ,沿腰椎两旁轻柔地刮擦皮肤 ,使皮肤逐步出现红润及少量皮下出血点。

七、腰椎间盘突出症的牵引治疗

牵引是治疗腰椎病的有效措施之一。古希腊医圣 Hippocrate采用牵引和按压背部的方法治疗腰背痛 ,祖国医学也用牵引下肢对腰部形成牵引力的方法治疗腰部疾病。牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理 ,对腰椎施加牵引力 ,达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度 ,调节椎间隙和椎间孔 ,减轻椎间盘压力 ,使神经根所受刺激和压迫得以解除。

1. 牵引的原理

(l) 减轻椎间盘压力 ,利于椎间盘回纳:当腰椎处于牵引状态时 ,椎间隙增大 ,椎问盘压力减低 ,形成负压 ,同时后纵韧带紧张 ,有利于突出髓核回纳和改变与神经根相对位置关系 ,减轻或解除神经根等组织的刺激和压迫。

(2) 促进炎症消退:各种腰椎病都存在不同程度椎间关节、周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿的炎症反应。牵引治疗使病人脊柱得到制动和休息 ,减少运动造成的刺激和摩擦 ,有利于神经根、脊髓、关节囊等组织的充血水肿和炎症的消退和吸收。

(3) 解除肌肉痉挛:绝大多数腰背痛病人有反射性肌紧张存在 ,牵引可解除肌肉痉挛 ,改善局部血液循环 ,使腰椎活动恢复正常 ,解除腰椎后关节负载 ,使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位和关节突关节恢复正常位置 ,纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位 ,有利于椎间盘突出症症状的解除。

2. 常用牵引方法

(1) 骨盆带牵引:患者卧床 ,床脚垫高 20cm ,这样可借助体重作反方向牵引。用特制的骨盆带固定骨盆 ,两侧索带一端连与骨盆带 ,另一端通过滑轮连于重物,每侧的重量为lO20kg ,每天 23 ,每次 30 分钟 ,3 周为 1 个疗程。此牵引法简便易行 ,无需特殊设备 ,患者只需购买牵引带 ,可在家庭中自行完成

(2) 牵引床治疗:牵引床有手动牵引床和电动控制牵引床两种。患者卧于牵引床上 ,胸部与骨盆分别用固定带固定。牵引力可自动调节 ,并可选择持续牵引或间歇牵引。

(3) 垂直悬吊牵引:本法是利用人体自身重量作为牵引力 ,而不同于平卧牵引。平卧牵引由于躯干与床面的摩擦力大 ,故牵引重量虽重 ,而作用于腰部的牵引力却小。悬用下作摆动时可加大牵引力 ,进一步减低腰椎间盘压力 ,使后纵翻带紧张 ,髓核部分回纳 ,减轻症状。

八、腰椎间盘突出症的封闭疗法

将一定的药物注射于痛点和神经干周围称为封闭疗法。如果适应症、注射部位和药物选择恰当 ,对于急慢性腰背痛往往可起到立竿见影的效果。

1. 封闭的作用

(1) 保护神经系统:可切断恶性刺激的传导 ,阻断外来和内在的对中枢神经形成的刺激 ,是使神经系统获得休息、调理和修复的机会。

(2) 消炎作用:可抑制神经末梢的兴奋性 ,改善局部的血循环 ,使局部代谢产物易于从血循环中带走,减轻局部酸中毒 ,从而起到消炎作用。

(3) 镇痛作用:通过药物对神经末梢的麻醉作用 ,阻断了局部病变发出的疼痛信号。

2. 适应症和禁忌症

(1) 适应症:除肿瘤、结核等器质性病变外 ,一般腰背痛均可应用。

(2) 禁忌症:普鲁卡因过敏者 ( 可用利多卡因代替 );急性细菌性炎症;严重肝肾功能障碍;有可能因止痛而延误治疗者。

3. 常用封闭疗法

(1) 痛点封闭疗法:痛点封闭疗法又叫局封 ,适用于腰部和下肢有明显局限性压痛点的病例 ,注射部位越准确效果越好。正确的注射部位有明显的压痛 ,常用的封闭部位有:棘突旁、棘突间、椎旁筋膜、第 12 肋骶棘肌角、第 3 横突骶棘肌缘、腰眼、关节突关节、椎间孔神经根等。

一般常用 1%2% 普鲁卡因或 0.5%1% 利多卡因 l520ml ,加醋酸确炎舒松 1020mg。用药剂量可因注射部位而不同。

(2) 经骶管硬膜外腔封闭疗法:将药液通过骶管注入硬膜外腔,对神经根及局部疏松结缔组织起到镇痛、消炎、消除水肿和防止粘连的作用。

患者取俯卧 ,手术台保持头低 5度~20 或下腹部垫枕使臀部抬高 ,利于药液向上弥散。常规消毒铺巾 ,先作骶裂孔局部浸润麻醉 ,同时试探骶裂孔和骶管方向。确定进针点和方向后 ,改用 16 号穿刺针缓慢进入骶管 ,深度不超过第 2 骶椎水平 ,拔出针芯 ,回抽无脑脊液 ,插入硬膜外导管 ,注人少量被体 ,若有负压和导管口液面搏动 ,即证实进入硬膜外腔。导管尾部连接注射器 ,缓慢注入药液 ,注药后平卧或侧卧 2030 分钟。

一般常用 1%2% 普鲁卡因或 0.5%1% 利多卡因4060ml, 加醋酸确炎舒松 lO20mg

九、腰椎间盘突出症的物理治疗

常用于治疗腰椎病的方法有:

1. 直流电和药物离子导入法

2. 红外线

红外线是不可见光 ,主要起热的作用 ,可以消炎消肿 ,降低神经末梢兴奋性。临床上主要用于扭挫伤、肌肉劳损、神经炎、神经痛、关节炎等。

3. 激光

激光疗法的基本生物效应包括光效应、压力效应、热效应和电磁效应四个方面 ,激光疗法就是利用这些生物效应对局部组织或经络穴位进行照射治疗。具有增强组织代谢和消炎、止痛、消肿、促进肉芽生长及加速伤口愈合等作用。临床上常用的有氮氖激光和二氧化碳激光。

4. 超声波

超声波疗法的作用基础是机械作用、热作用和理化作用。

其温热作用能加速局部血液循环 ,增强代谢和细胞的吞噬能力 ,使炎症的酸性向碱性转化 ,因而可消炎镇痛。其机械振荡可起到按摩作用 ,对血液和淋巴循环、组织代谢等都有良好的作用。其理化作用能使组织 pH 值向碱性变化 ,有利于缓解局部酸性代谢产物堆积所造成的不利影响。临床上用于扭伤、硬结、粘连、疤痕、韧带损伤及钙化等。

5. 石蜡疗法

利用加热溶解的石蜡作为导热体 ,对机体产生温热作用和机械压迫作用 ,使局部体温升高 ,血管扩张、血流加速、组织代谢和细胞通透性加强。因而具有温经散寒、消肿止痛和解痉止痛的作用。本法的热作用强 ,维持时间长 ,并且可以对深0.21.Ocm 的组织起作用。石蜡疗法尚可润泽皮肤 ,使皮肤 柔软而富有弹性 ,对肌肉僵硬、皮肤瘢痕、肌腱萎缩和关节强直有软化松解的作用 ,对腰扭伤、慢性腰痛和肋软骨炎有较好的疗效。

十、腰椎间盘突出症的介入疗法

在腰椎间盘突出症的介入疗法中,药物化学溶解法最具代表性,该疗法应用于临床已有30年历史。其基本设想是用化学药物与椎间盘组织发生反应,使椎间盘中压迫神经的组织溶解、吸收、排出,而解除神经压迫,消除症状。最初的溶解用药是木瓜酶等,因其副作用大而被淘汰。60年代美国学者提出用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症。我国于1973年也开始了胶原酶制剂基础药理研究,后来的研究证实,胶原酶在生理酸碱度和温度下,能特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构。而胶原蛋白为人体的主要结构蛋白,在腰椎间盘中约占纤维环干重的50%,占髓核干重的20-30%。当腰椎间盘突出时,椎间盘中的水分含量下降,胶原含量增加。胶原酶溶解髓核具有较强的选择性,它只溶解以胶原蛋白为主的髓核部分,最终产物被血浆中和吸收,从而使椎间盘的体积逐渐缩小,减轻或解除对神经组织的刺激和压迫。但它不会溶解神经根及其附近的正常结构,具有较大的安全性。在动物实验和人体标本中均可观察到,椎间盘在胶原酶的作用下,变成糊状或渣状。该疗法具有以下优点:

1、局麻进行,操作简单,仅需10-15分钟,对人体安全、无毒、无不良反应;

2、疗效较好,优良率达77%

3、不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化,而硬膜外瘢痕形成是手术治疗的主要并发症。

但胶原酶溶解术的疗效不是100%的,其优良率为77%10年后复发率为23%,因此,应严格掌握适应症。其基本适应症为:1、经临床和影象学确诊为侧型和外侧型的腰椎间盘突出症,经三个月正规保守治疗无效;2、手术失败或复发;3、经皮切吸不全者。

下列为胶原酶溶解的禁忌症:

1、合并腰椎管狭窄者;

2、患者腰椎间盘突出钙化,游离型、脱垂型、死骨型者;

3、马尾神经综合征,表现为二便障碍及机能障碍者;

4、糖尿病、肿瘤、精神病、神经官能症及严重的器质性疾病及药物过敏者;

5、孕妇及14岁以下儿童。

十一、经腰椎间孔注药治痛术

一、应用解剖

腰骶部神经穿出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支。后支又分出内侧支绕关节突各,行于关节突和副突间的骨纤维管内,并发出细支分布到关节突关节和邻近的肌肉。上三对腰神经的外侧支斜行向外下方,除发出肌支分布到附近的诸肌肉内,其皮支在骶棘肌外缘穿出筋膜,跨过髂嵴的后部,至臀部称为臀上皮神经。下三对腰神经还发出细小分支到达骶部皮肤。

腰骶部神经的前支首先形成腰骶神经丛,然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相应部位。腰丛是由第123腰神经前支和第4腰神经前支的部分纤维组成。第1腰神经有时还接受耒自第12腰神经前支的部分纤维。腰丛的神经根穿出椎间孔后,位于腰椎横突前方,腰大肌后方,其部分分支进入腰大肌。骶丛由第45腰神经和第123骶神经的前支组成。出椎间孔后,位于骨盆后壁,其后面紧贴梨状肌。第4腰神经前支的下部和第5腰神经前支在进入骶丛前先合并成腰骶神经干。骶丛的主要终末支为坐骨神经。

二、操作方法

1、穿剌点定位

选择穿刺点时, 先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙,如腰45椎间盘突出时先找到腰45棘突间隙,画出标记,然后找出上一个棘突间隙,在两棘突间隙连线的上中1/3交界处,向患侧(即腰及下肢疼痛侧)旁开22.5厘米,即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异,笔者测定并经X光验证,男性平均为2.22厘米,女性平均为2.07厘米

2、进针方法

患者取侧卧位,患侧在上,令其双髋膝屈曲。皮肤常规消毒后,在穿刺点略向内斜(即向棘突方向)1015度进针,进针约4厘米时触及关节突(笔者测定男性平均为4.32厘米,女性平均为3.71厘米),退针至皮下,将针向外斜1015度,垂直进针约56厘米,针尖可触及椎体后缘(笔者测定男性平均为5.82厘米,女性平均为5.60厘米),将针后退厘米,针尖斜面转向内侧(正对椎间孔),回吸无血液或脑脊液流出,可注入试验量局麻药,如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液10-20ml,或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。

有的医生喜欢在棘突旁开3~5厘米处进针,穿刺针向内斜,虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加,初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时,针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔,应预注意。目前使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。

三、阻滞成功的标准

向椎间孔处穿刺时,针尖触及椎体后缘是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺,针尖不会触及神经根,不会产生“异感”。在椎间孔处注射药物,患者常有向该神经分布区传导的感觉,停止推药后,该感觉消失。试验性注射1~2%利多卡因3~5毫升后数分钟后,相应的阻滞区内浅感觉减弱或消失应视为阻滞成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛减轻或消失也帮助确认阻滞的效果。

四、阻滞后生理变化

在椎间孔处注射局麻药后,阻滞区可出现皮肤触觉、温觉及痛觉减退直至消失。肌力及肌张力降低。直腿抬高试验的角度变大,诱发的牵涉痛减轻。。由于药液阻滞了灰白交通支,多有下肢血流量增加,皮肤温度升高。笔者在腰椎间孔处造影时发现,用力快速注射造影剂,有时造影剂沿椎体外缘向前流至前纵韧带处积聚,此时注入局麻药可阻滞腰交感神经节,病入出现明显的下肢血流量增加,皮温升高,出汗减少。

五、临床应用

1、治疗腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出一可引发椎管内非菌性神经根炎,亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围,包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔及有的可累及椎间关节。在腰椎旁向椎间孔处注射消炎镇痛药液,药物除了有部分滞留在椎间孔、椎间关节处外,一部分药液进入硬膜外腔,直接到达炎性病灶区域,从而消除炎症及疼痛。一般一次注射的药液应在1520 毫升,注药速度可适当加快,使药液借助压力进入椎管内。

常用的药液内含有0.250.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.525毫克强地松龙以及其它需用的辅助用药。也可用康宁克痛、得宝松、利美达松等新型激素制剂。对下肢麻木感较重的患者,可加用250毫克胞二磷胆碱。对于合并糖尿病、高血压或消化性溃疡的患者,不宜用激素制剂,可改用非甾体抗炎药注射剂,或用脉络宁注射液替代激素。一般的患者可每间隔6~7天注射一次,多经过4~6次治疗痊愈。治疗无效者可考虑行胶原酶溶解术或外科手术治疗。

2、注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症

在腰椎间孔处注射胶原酶可达到在盘外溶解椎间盘组织的作用,属盘外溶解术,适用于突击型患者。在X光透视下操作更准确。穿剌成功后,先注射造影剂,观察造影剂扩散范围,排除误注入血管或蛛网膜下腔的情况。先给予5毫升局麻药试验性阻滞,无异常反应后,注入胶原酶溶液1200单位,稀释到4毫升。注药后保持患侧卧位8~12小时。治疗后病人需卧床数日,并对症治疗。

部分患者在注射后出现腰痛,可给予对应外理。有的患者治疗后数日内出体温升高,多为一过性,不需特殊处理。盘外溶解术的并发症明显低于盘内溶解,国内有的单位在盘外注射胶原酶时,发生了截瘫,可能系药物误入了蛛网膜下腔所致。远期的并发症主要有继发性腰椎间隙狭窄,腰椎间关节卡压,继发腰痛。严重者可发生椎间关节骨折。

六、禁忌症

1、原发病诊断不明确的腰腿痛患者不应轻率应用椎间孔阻滞,以免局部患有肿瘤或感染因穿刺而扩散。

2、精神心理状态明显异常者及不合作者。

3、凝血功能异常者。

4、穿刺部位有感染者。

5、低血容量者,因在椎间孔处注射局麻药会阻滞交感神经纤维,降低血压。

七、主要并发症及防治

在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少,远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺。由椎间关节的阻挡作用,穿刺针不会触及神经根、血管,也不会误入蛛网膜下腔。

初学者这在应用胶原酶或神经破坏性药物时要特别注意。乙醇误注入腰动脉会因不熟练,针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根,或刺中出入椎间孔的动、静脉,发生药物误入血管的并发症。或神经破坏性药物进入蛛网膜下腔,引起严重的神经损伤,引起截瘫。针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射,可因胶原酶再注药较安全,且疗效较好。应用此类药物时,X光引导下穿刺造影确认后

十二、我科特色治疗方法

一、自拟方院自制中药:杜仲腰痛丸,8,口服.3/日。

二、中药外敷:我科自拟中药协定方:通敷合剂,外敷,一日二次。

三、腰腿部理疗治疗。

四、腰椎调衡旋转复位法。

五、腰椎三维机械床牵引治疗。

六、腰椎功能锻炼法:“五点式”

七、中药离子透入治疗,1/日。

八、神经根注射治疗。支撑锻炼法,“二点式”支撑锻炼法,“鱼跃式” 支撑锻炼法

 

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