退行性腰椎滑脱症:NASS 循证医学指南解读

文章来源: 作者: 发布时间:2022年07月14日 点击数:421 字号:

1 诊断

指南对于诊断建议主要分成病史采集、体格检查和影像学检查 3 个方面。

准确的病史采集和体格检查对于 DLS 的诊断和治疗至关重要。临床症状可能包括:1)仅有偶发的背部疼痛;2)慢性下腰痛伴或不伴根性症状以及有无体位改变诱发腰部疼痛症状;3)神经根性症状伴或不伴有神经功能的缺损以及有无背痛;4)神经间歇性跛行。上述症状与国内发表的临床研究文献描述基本一致[10-13]

影像学检查方面,指南推荐腰椎侧位 X 线片检查是诊断 DLS 最合适、无创的检查,并且应该尽量采取站立位拍摄。当 DLS 伴有椎管狭窄时,最合适、无创的检查是腰椎磁共振成像(MRI)。并且在行仰卧位 MRI 检查时,显示小关节渗液>1.5 mm,提示可能有退行性腰椎滑脱的存在,应行进一步检查,包括站立位的 X 线片。直立坐位 MRI 检查和轴向负荷 MRI 检查对于本病的诊断价值,由于缺乏相应的文献,指南工作组未给出明确推荐意见。

对于 DLS,尤其是对 MRI 检查有禁忌症时,X线片脊髓造影、计算机断层扫描(CT)脊髓造影是评价椎管狭窄的有效方法。同时,当腰椎滑脱伴椎管狭窄时,MRI 检查有禁忌症或结果不确定时,CT 脊髓造影是发现椎管狭窄或者神经受到压迫的最佳检查方法。对于腰椎滑脱伴椎管狭窄患者,并且MRI 检查和 CT 脊髓造影有禁忌、不合适、结果不确定时,CT 是明确椎管狭窄或者神经根受到影响的最佳检查方法。由于缺乏足够的文献支持,尚无足够的证据推荐或反对在 DLS 的诊断中使用动态MRI 和动态 CT 脊髓造影(包括站立位和轴向负荷)。

在本病的诊断部分,可以看出指南中许多措施不符合中国实际情况,如指南所涉及的直立坐位MRI、轴向负荷 MRI 以及动态 MRI 和动态 CT 脊髓造影检查,在中国很多地区几乎没有开展或较少开展。对于 X 线,CT 以及 MRI 检查基本与中国临床实际相符,但在腰椎侧位片检查发现有腰椎滑脱时,多会让患者再行腰椎双斜位片,查看是否有椎弓断裂,对本病进行排除性诊断。

2 治疗

DLS 的治疗主要分为手术治疗和保守治疗。

对于轻度腰椎滑脱伴椎管狭窄的患者,反复保守治疗效果不佳,可以考虑手术治疗。指南中对于手术治疗主要围绕减压和融合、术后康复、远期疗效及成本效益等方面介绍,并推荐以下意见:1)对于 DLS 合并椎管狭窄患者,减压融合手术可以比单纯的减压手术更好改善临床症状。但是,对于不伴有椎间孔狭窄的症状性单节段轻度 DLS (滑脱程度<20%),保留中线结构的单纯减压与减压融合手术效果一样。2)对于治疗单节段 DLS,采用的减压融合手术(使用或者不使用内固定器械)比单纯保守治疗效果要好。3)对于有椎管狭窄的 DLS 患者,手术治疗使用内固定可以提高融合率,但不能提高临床疗效。4)对于有症状的腰椎管狭窄合并 DLS 患者,减压融合术可以提供较为满意的远期疗效。关于融合方式的选择、微创开放的选择、内固定的使用、术中是否需要复位、术后康复以及成本效益等方面,指南未给出明确的推荐意见。手术治疗本病的适应症多是由于腰椎滑脱导致椎管狭窄出现神经功能受损的症状,影响患者日常生活和工作。目前中国治疗本病的术式主要分为开放性手术和微创手术,开放性手术主要包括后路椎间融合(PLIF)和经椎间孔入椎间融合(TLIF)术式,以及微创经椎间孔入路的椎间融合(MIS-TLIF)术式,以上术式在临床中均取得了满意的临床疗效。国内最近的 1 Meta 分析表明[14],微创手术在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症方面要优于开放性手术,但是医生的学习曲线较长。此外,无论应用哪种手术方式治疗本病,对大多数神经受压时间较久的患者,多会出现疼痛、下肢麻木、肌力异常等症状,而中医药治疗本病术后的残余症状有着独特的优势,可以有效地缓解疼痛、改善功能[15]。因此在 DLS 术后应根据患者病情进行辨证论治,制定适宜的治法,依法施治,包括中医药的内服和外用、针灸理疗等应用,从而改善术后症状,缩短恢复周期。

保守治疗方面,DLS 患者以椎管狭窄症状为主时,其保守治疗方案应与退行性腰椎管狭窄症的治疗措施一致。本病的保守治疗方法主要包括药物、理疗和功能锻炼、手法治疗、辅助治疗(像支具、牵引、电刺激和经皮电刺激)、注射疗法等方法。由于缺乏足够的文献支持,指南对于以上措施治疗本病均未给出明确的推荐意见。阅读指南可以看出,对于本病的治疗,指南将重点放在手术方面,而对保守治疗,特别是补充替代医学对本病的治疗描述较少。但一些循证医学研究表明[16-17] 手术治疗本病疗效并不优于保守治疗。同时在中国的大量临床实践证实,中医药在本病的治疗中发挥着举足轻重的作用。

同时 2014 年版 DLS 指南对于未来研究也提供了建议,具体见表 1

在临床实践中,一方面需要重视循证医学证据进行临床实践,另一方面也要结合中国和医院实际及自身经验与优势进行疾病诊治。首先,详细理解指南推荐的条目,对于其推荐等级较高的条目,应在临床中遵从相应的操作规范,正确进行实施并不断验证,如指南中推荐的 X 线、MRICT 检查部分。

其次,不能过度遵循指南而忽视了临床判断,比如在是否使用内固定的问题上,指南中指出 DLS伴椎管狭窄患者,手术中使用内固定可以提高融合率,但是不能改善临床疗效。而国内有学者证实减压融合内固定术可以较单纯减压术更能改善临床症状[18-19]。是否进行术中复位,指南中检索出的研究有着不同的结论:认为有限的减压联合复位融合术与椎板切除联合原位融合术治疗 DLS 疗效满意[20];对于直腿抬高试验阴性的 DLS 患者,单纯的复位融合即使不行椎管减压也可获得满意效果[21];后路椎间融合+复位内固定术治疗本病时具有矫正畸形、并发症少的优点[22]

最后,在 DLS 保守治疗方面,由于缺乏循证医学证据指南并未给出明确推荐的干预措施,如手法、功能锻炼等中医药特色疗法,在前期临床观察有效的基础上建议开展前瞻性、大样本、多中心随机对照试验评价不同干预措施的治疗效果,并建立随访机制,获得远期疗效,为今后指南修订提供补充与替代医学方面的证据支持。总之,国内临床医生应在实践中检验和评估指南的适用性,并且应借鉴 NASS 指南制定符合中国实际情况的 DLS 诊治指南。


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