骨伤病研究所

骨髓炎的流行病学特点和相关研究回顾

原文标题：Trends in the Epidemiology of Osteomyelitis A Population-Based Study, 1969 to 2009

原文作者：Hilal Maradit Kremers, MD, MSc, Macaulay E. Nwojo, MD, Jeanine E. Ransom, BS,Christina M. Wood-Wentz, MS, L. Joseph Melton III, MD, and Paul M. Huddleston III, MD

原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:837-45

目的：美国的骨髓炎的流行病学大部分还是未知的，本研究的目的就是基于大样本人群探讨美国骨髓炎的相关流行病学。

方法：本研究中的患者为明尼苏达州奥姆斯特德郡自1969年1月1日至2009年12月31日间首次确诊为骨髓炎的患者。回顾每位患者的病史记录确认其骨髓炎的诊断，提取相应的数据，如解剖部位、感染细菌种类、病因危险因素及临床结局。

结果：校正年龄性别后的骨髓炎发生率为21.8人每十万人年，男性的年发病率高于女性，且随年龄增加，发病率升高（p < 0.001）。目前美国骨髓炎的发病率正在逐年增加，从1969年到1979年的11.4例每十万人年到2000年到2009年的24.4例每十万人年。儿童及年轻成人的发病率较为稳定，其发病率为年龄超过60岁老年人的将近三分之一；老年人发病率较高有一部分原因是逐年增加的糖尿病相关性骨髓炎，从1969年到1979年期间的2.3例每十万人年到2000年到2009年期间的7.6例每十万人年（P＜0.001）。另外，有44%的患者为金黄色葡萄球菌感染。

结论：1969年至2009年骨髓炎发病率上升的原因仍然未明，这之中包括一系列因素，如诊断模式的改变，以及高危因素（如糖尿病）在人群中的流行。

    本项研究中，作者向我们介绍了骨髓炎发生率随时间的变化趋势，同时指出，1969年到2009年的40多年间，骨髓炎的流行病学发生率巨大的变化。近年来也有一些文献介绍了某些特定人群或骨髓炎亚型的相关信息（例如：儿童患者、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染骨髓炎及脊椎骨髓炎），而本篇文献是目前第一篇介绍美国骨髓炎流行病学的研究。其研究详实介绍了美国骨髓炎的临床特征，同时指出骨髓炎的发病率正逐年上升，同时，男性发病率高于女性。该项研究也进一步指出儿童及五十岁以下成年人骨髓炎发病率还相对稳定，但在年龄更长的人群中发病率增加了2倍，其中大多数为糖尿病相关性的骨髓炎。这些有趣的发现强调了了解其时间趋势的重要性，将来的研究需要阐明其他地区人口的骨髓炎流行病学，以期能够从这一方面对骨髓炎的发生起一个预防性的作用。

    年龄是决定骨髓炎是否发病的一个重要因素，儿童中骨髓炎的致病因素多是由于血源性感染，既往挪威的研究及其他相关文献指出儿童的骨髓炎年发病率为10-14例每十万人年。另一方面，1970年及1997年针对英国格拉斯哥市骨髓炎的文献指出急性血源性骨髓炎的发病率较低，年发病率为2.9例每十万人年。这些欧洲研究所报道的儿童发病率均低于新西兰毛利人儿童的发病率，其可高达43例每十万人年。在本项研究中，儿童骨髓炎患者中有接近一半（48%）的致病原因为血源性感染，38%为创伤相关的临近感染，14%为医源性或糖尿病相关性骨髓炎。总体上来看，儿童的骨髓炎发病率近些年来相对较为稳定（8-10例每十万人年），且病因学组成也变化较小。虽然在我们所纳入的儿童血源性骨髓炎患者中有65%为金黄色葡萄球菌感染，但由于未对甲氧西林敏感性信息进行采集，因而尚不能明确MRSA感染的趋势，这也是我们目前仍在做的一方面工作。

    50岁以上成年人更容易发展为骨髓炎，因其相关病症较多，更容易造成感染（例如骨科手术及糖尿病）。因而，明尼苏达州奥姆斯特郡年老患者骨髓炎发病率更高与整体临床观察相一致。需要强调的是，脊椎骨髓炎根据目前文献报道来看，发病率相当之低，约为2.2-2.4例每十万人年，男女比为1.521，但在本项研究中，脊椎骨髓炎的发病率有一个明显的上升趋势（从0.5例每十万人年到4.7例每十万人年，p < 0.001），男性发病率略高于女性。金黄色葡萄球菌也依然是脊椎骨髓炎的主要致病菌，同时，也有研究指出，由于早期抗生素的使用，脊椎骨髓炎菌培阴性结果呈上升趋势，本项研究中，也出现相似的现象：2000年以后，有一半的脊椎骨髓炎的培养结果为阴性。

    本项研究中随时间变化对骨髓炎发病率增加影响最大的便是糖尿病，从20世纪七十年代到20世纪九十年代，糖尿病相关性骨髓炎从2.3例每十万人年增加到10.5例每十万人年，增长四倍之多，但在21世纪初，发病率又下降至7.6例每十万人年。尽管以往有很多研究介绍了糖尿病足溃疡及糖尿病下肢截肢，但真正专门研究其发病率及预后转归的研究却是非常之少。有研究指出，糖尿病患者中，最终发展为糖尿病足的估计发病率为每年0.3%，一生患病几率为4%。在此项研究中，糖尿病相关骨髓炎患者有68%进行了截肢治疗，这一比例与其他的相关研究相差不大，且在这40年间相对稳定，表明截肢是糖尿病相关性骨髓炎的常规治疗方式。同时，这一数据也与美国国家数据库对于糖尿病足的数据相一致，表明前足或足趾截肢在过去的几十年了依然是常规治疗方式。因而，根据以上数据，一旦糖尿病患者发展为骨髓炎，那么气预后肯定是相当不好的，所以对于糖尿病足的预防和治疗是非常重要的一个话题。

    本项研究也有一些不足的地方，虽然这是一项首次基于大数据人口对全部骨髓炎患者进行的研究，但我们也应认识到明尼苏达州奥姆斯特郡的人口并不能代表全部人种和种族。同时，有43%的骨髓炎患者的诊断是基于没有手术采集标本或针刺活检的临床诊断，但所有这些患者均将其诊断为骨髓炎进行的相应处理。本研究非常难能可贵的一点是其回顾原始病史记录确认其骨髓炎的诊断以及收集相关的疾病特征、处理方式及手术干预，这在其他一些流行病学研究中是相当少见的。

    目前而言，金黄色葡萄球菌是骨髓炎的主要致病菌，在本项研究中占到主要致病菌的约一半左右。鉴于目前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染非常流行的今天，了解金黄色葡萄球菌感染为其主要致病菌是非常重要的，但非常可惜的是，本项研究并未进行甲氧西林敏感性相关数据的收集，因而不能提供耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的的相关趋势。此外，本项研究也并未对吸烟情况及截肢的相应节段情况进行记录。尽管有这些限制以及不足，但本项研究提供了各类型骨髓炎的连续40多年的相应人口学数据，以往的研究更多是关注某一亚组患者或者是某一年龄段的患者，因而患者样本相对较小。此外，目前该项研究仍在继续，对于骨髓炎的另外的一些方面同样纳入研究分析，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、截肢的风险以及预测、其他并发症的表现以及类型。

    总之，本项研究综合回顾了美国明尼苏达州奥姆斯特郡40余年的骨髓炎的特征表现，骨髓炎无论是对患者、医生以及整个医疗系统均是一个非常大的挑战。目前骨髓炎的流行病学发生着非常显著的改变，整体上讲其发病率正逐年上升，且最近几年多数患者是属于糖尿病相关性骨髓炎以及脊椎骨髓炎。今后的研究方向是对于其他地方人口的骨髓炎流行病学进行相应探究，寻找降低其发病风险的方式以遏制其发病率的增加。