骨伤病研究所

骨转移瘤的影像学基础

何为骨转移？

    骨转移瘤是最常见的恶性骨肿瘤，以癌性转移最多，占80%-90%。骨转移约占全身转移性肿瘤15%-20%，仅次于肺、肝脏转移。患者的生存期延长，骨转移发生率有明显增加的趋势。 大部分骨转移患者为中老年人，儿童骨转移多由神经母细胞瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤引起。发生部位依次为：脊柱、骨盆、肋骨、胸骨、股骨干、肱骨干、颅骨。骨转移以血行播散性转移为主，先由髓腔开始，继之影响骨皮质，主要可分为骨吸收（破骨细胞、肿瘤细胞、肿瘤细胞提取物等）和骨形成（间质性成骨和反应性成骨）两种类型。

骨转移类型有哪些？

    根据病灶数目又可分为一下几类：多发性是骨转移的一般规律；多发骨转移时，病灶大小常不同；常规X线只发现一个病灶，而核素骨显像或MR可发现多个病灶；明显单发骨转移与原发性骨肿瘤鉴别可能存在困难。根据骨反应类型又可分为溶骨性（甲状腺癌、肾癌等）、成骨性（前列腺癌、鼻咽癌等）和混合性（肺癌、乳腺癌等）。当然，也有例外，比如胰腺癌、结肠癌为胸椎成骨性转移，而老年前列腺癌可表现为椎体棘突溶骨性转移。溶骨性转移的病灶边缘可清楚（地图样）或者不清楚（虫蚀状或渗透状），且在治疗前边缘罕见硬化边。 但成骨性转移则不同，若为结节状则多为圆形，边缘清楚，密度均匀，相互分离，大小不同；若为斑点状则不规则骨硬化区，分散在基本正常的骨间质；如果是弥漫性的，则会出现较大范围的高密度区。

如何检测并评估骨转移？

临床与实验室检查

    患者一般从无自觉症状到仅有不定时的疼痛再发展为持续性，晚期疼痛剧烈，需药物镇痛，此时多伴严重贫血、体重减轻等。实验室检查常发现血钙升高、碱性磷酸酶升高、骨髓病性贫血、酸性磷酸酶升高。

X线检查的评价

    X线平片检测早期骨转移瘤灵敏度低，约为48.1%，且需骨破坏超过50%，直径达1.0-1.5 cm时，方能形成X线平片可见的转移灶。此外，有研究表明全身骨显像异常后长至18个月X线方能显示，故并不作为常规检查手段，而常用于对有临床症状的部位（如疼痛、病理骨折）或其他影像学检查（如全身骨显像及MRI)所发现的异常进行进一步评估。X线敏感性如此之低，多由以下几个方面引起：转移瘤常先侵犯骨髓，骨皮质密度高，易掩盖潜在破坏；转移多见于老年人；多伴有不同程度骨质疏松，松质骨破坏难以分辨；即使松质骨有一定程度破坏，若不累及皮质或伴反应性新骨，也难以发现。X线敏感性虽然极低，但特异性相对较高，可达94.4%，所显示的骨转移瘤的某些特征有助于与其他病变或原发性骨肿瘤相鉴别。

ECT诊断骨转移的评价

    ECT的显影剂为99mTc-亚甲基二磷酸盐（MDP），显示病变的机制是放射性核素选择性在肿瘤的反应性新骨形成区浓集，表现为摄取的增加（浓集/热区）或减少（冷区），最可能见于浆细胞性骨髓瘤、白血病、高侵袭性未分化癌，甚至可以来自前列腺癌和乳腺癌的广泛性成骨性转移。表现为整个骨骼放射性核素弥漫性摄取增加的“超级骨显像”和“无头骨显像”，则最常见于前列腺癌转移。敏感性约为96.3%，与MRI的100%近似，当转移灶直径≥2 mm，并有代谢改变（5%-15%）时，骨扫描即可检出，检出时间比X线检查早1-6个月。但特异性相对较低（66.7%），对脊柱及局限于骨髓内的病变假阴性率较高，当转移瘤局限于髓质，未侵犯皮质时，假阴性表现更典型。

X线平片与ECT比较和互补

    骨显像能反映成骨和血运功能性变化，x线则只能显示形态学的改变。一般功能变化总是早于形态改变。骨显像可观察全身，而x线只能观察有症状的局部，因此，有可能遗漏隐匿的病 灶。早期成骨改变骨显像可能阳性，而X线仅在骨破坏大于50%时方可显示；晚期骨转移灶处于不活跃阶段，骨显像可能为阴性，而X线则呈现明显的骨质破坏。ECT是骨转移瘤有效的全身检查方法。X线检查敏感性低，当ECT检查阳性而不能确定时，价值较大。ECT与X线结合分析，假阳性率明显减低，特异性增加。此外，CT及MRI对ECT检查可疑、X线又不能确诊者，是可靠的方法。