骨伤病研究所

      人布氏杆菌病是由布鲁氏杆菌所引起的一种动物 源性传染病，其传染源是患病的羊、牛等，主要通过 职业性或环境接触病畜或其产品而发病，也可通过吸 入含有布鲁氏杆菌的气溶胶^[1]感染发病。病原体侵入人 体后能引起全身多个系统的损害，临床表现主要为发 热、头痛、体重下降、多汗、乏力、全身不适、关节、 肌肉疼痛和肝脾及淋巴结肿大等，病程在半年之内称 为急性期，超过半年者称为慢性期，也有部分患者不 出现急性期表现而直接进入亚急性期或慢性期^[2]。

1 人布氏杆菌病的流行病学特点及发病机制 

     人布氏杆菌病全年均可发病，以春末夏初发病较 常见，世界各地均有发病，以农牧养殖地区多发，在 我国如新疆、内蒙古、青海、宁夏、西藏、陕西、吉林 等地发病率较高，其他非牧区省市也有该病散发情况。 80年代之前该病多呈大规模爆发流行趋势，而今却逐 渐转为分散式、点状式的流行形式。近年来，布氏杆 菌病的发病率在我国有回升趋势，本病在农村及城市 中的发生率逐年上升，全球每年有约50多万人感染布 鲁菌病，在 2013 年法定传染病发病情况总结中，布氏 杆菌病报告发病数位居第6位^[3]，布氏杆菌病本身的死亡 率不高，但并发症的死亡率很高。常见的并发症有神 经血管、肌肉、骨关节、泌尿生殖系统、内分泌系统等 病变，也可合并罕见的并发症，如合并心内膜炎致急 性心肌梗死、脑栓塞、甲状腺危象、热性惊厥及脑梗死 等，或者损伤骨髓、运动功能障碍，严重影响患者身心 健康和生活质量^[4]。人布氏杆菌病的发病机制复杂，目前 尚无明确的定义，大部分学者认为是自身免疫、变态反 应、内分泌紊乱、免疫抑制以及免疫耐受因素作用的结 果^[5]；还有一部分学者认为可能是被感染的单核、淋巴细 胞能抵抗细胞的凋亡，使得被感染细胞生存时间延长， 从而增加感染的机会^[6]。研究表明布鲁菌属细胞内寄生 的病原微生物，首先侵入专职的吞噬细胞，如巨噬细 胞、树突状细胞等，并能在吞噬细胞中存活并生长繁 殖，提示该菌具有逃逸吞噬细胞的吞噬杀灭功能和抑 制细胞凋亡和细胞免疫的机制，从而引起长期的慢性 感染^[7]；也有研究表明布氏杆菌病的发生发展过程可表现 出菌血症、败血症和毒血症，细胞毒性T淋巴细胞和小 胶质细胞的活化，参与了本病的免疫病理机制，布氏杆 菌的脂多糖和细菌本身可能导致人体的过敏，从而引 发全身变态反应，累及多组织、多脏器和多系统 ^[8]。总 之，人布氏杆菌病发病机制复杂，很难根治，且易复 发，并发症多，因此，探讨和研究出能够预防及治疗布 氏杆菌病的新方法及新药物具有重要意义。

2 目前人布氏杆菌病的治疗手段

2.1 抗菌药物治疗 人布氏杆菌病的抗菌药物治疗原则 为早期、规范、足量、联合。该病以抗菌治疗为主要 措施，由于本病是由细胞内菌引起的慢性肉芽肿感染， 治疗需选择能够渗透到巨噬细胞内，而且在细胞内酸 性环境下能发挥作用的药物，可选用四环素类、利福 霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类等。布氏杆菌主要在人体网状内皮系统的细胞内繁殖，抗菌药物 与抗体不易进入细胞，治疗上常采用抗生素的联合、 长程或多疗程。国外研究证实四环素类是治疗布氏杆 菌疾病最有效的药物，这些药物廉价、易购、副作用 小，且适合于任何年龄段^[9]。国外Karabay研究^[10]表明， 多西环素-氧氟沙星治疗布氏杆菌效果满意。国内王海波^[11]的研究提示复方甘草酸苷、左氧氟沙星、多西环素 三药联合应用治疗慢性布氏杆菌病疗效确切，不良反 应发生率低，是治疗慢性布氏杆菌病的有效治疗方案。 路慎国^[12]的研究表明对于布氏杆菌感染者，使用多西 环素联合复方甘草酸苷开展联合治疗，临床效果显著， 安全性强，值得进一步推广。邓莉莉^[13]研究证实利福平 联合多西环素治疗布氏杆菌病，二者有协同作用，能 够明显改善患者临床症状，具有临床诊疗价值。最近 的布病抗生素治疗的 Meta 分析提示：双抗治疗的基础 上再增加一种抗生素可以提高治疗效果，不良反应率 没有明显升高^[14]。抗菌药物是治疗该病的首选，但易耐 药，不易根治，复发率高，不良反应多。

2.2 手术治疗 人布氏杆菌病并发症多，布氏杆菌性脊柱 炎是常见的并发症，是人体脊柱感染布氏杆菌后主要以 椎间盘炎性病变、椎体破坏及脓肿形成为主要表现的特 异性感染^[15]。多数情况下可采取正规保守治疗使之治愈^[16]。 但对于正规保守治疗效果不佳、存在明显腰椎不稳及神 经压迫症状、腰痛剧烈的患者，可以考虑手术治疗，目 的在于清除病灶、减压椎管、矫正畸形及恢复脊柱稳定 性、缓解疼痛，促进患者早日康复^[17]。国内苏胜杰等^[18]的 回顾性研究结果表明，在严格把握手术适应证的前提 下，采用手术治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎可获得满意的 效果，能够达到彻底清除病灶及稳定脊柱的目的，手术 时间、术中出血及其术后相关并发症的发生率较低。郎益宝等^[19]回顾性分析了23例脊柱布氏杆菌病患者的病例 资料，最终得出结论：大多数患者经药物保守治疗可获 得满意效果，伴有脓肿形成压迫神经或脊髓压迫者经积 极手术治疗，也可获得满意效果。进行手术清除病灶与 使用内固定材料在保守治疗无效的布氏杆菌性脊柱炎上 已基本达成共识，但需要严格把握手术适应证。

2.3 中医中药治疗 抗菌药物对人布氏杆菌病急性期有 明确的疗效，但不能抑制其复发，对亚急性期、慢性 期、合并有并发症的患者治疗效果欠佳。人布氏杆菌 病在中医学中属“湿温”“疫病”“虚损”“痹证” 等范畴，为机体感受外邪，风、寒、湿、疫疠之邪入 侵，初期表现为外感症状，久而不愈，外邪迁延，耗 伤正气，引起发热、关节痛及其他相关症状缠绵难愈。 主要治则为祛邪和扶正，急性期以祛邪为主，兼以扶 正，慢性期以扶正为主，兼以祛邪，三因制宜，辨证 论治。如信彦才^[20]认为对于该病的辨证论治正如 《伤寒 论》 所说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，他采用 这种思路治疗300例布氏杆菌病患者，进行了疗效观察 分析，得出通过规范化中西药联合治疗有效率可达 100%，部分患者服中药依存性差，治疗效果不如中西 医结合治疗患者，这说明中西医结合治疗布病优于单 纯西药治疗，表明中西医结合是治疗布氏杆菌病行之 有效的方法。樊永贞^[21]采用抗菌药物联合中药八珍丸 加减治疗慢性布病，治愈率显著高于纯西医疗法，对 解决慢性布病治疗的难题，提高慢性布病患者的临床 疗效，有一定的实用推广价值。赵振霞^[22]在常规西医治 疗基础上加用小柴胡汤加减辨证治疗15例布病患者， 与常规西医治疗组进行比较，得出结论是小柴胡汤加 减联合西药治疗布氏杆菌病疗效肯定。据刘红霞 ^[23]报 道，经典方剂升阳散火汤可以治疗布氏杆菌病所致的慢 性发热。诸多研究表明中西医联合治疗人布氏杆菌病 疗效确切，可明显改善机体免疫、微循环，抑制过敏 介质及炎性介质的释放，并且具有明显的止痛作用， 但缺乏大样本、多中心、高质量的RCT证据。

2.4 中医特色治疗 大部分人布氏杆菌病患者经抗菌治 疗、中医中药治疗都能治愈，但当布氏杆菌病失治、 误治，转为慢性期，并发肌肉、关节等部位疼痛。布 病并发肌肉、关节疼痛时属瘀血内阻、气机不畅、经 络不通，属于中医学“痹证”的范畴，可以给予具有 活血化瘀、舒经活络、调畅气机、通经止痛等作用的 刮痧、拔罐、针灸、溻渍疗法等中医特色治疗。王金梅^[24]研究表明刮痧走罐疗法对布病并发的后背窒息样 疼痛有显著疗效，并且见效快，操作简单，无毒副作 用，无痛苦，患者易于接受。因此该治疗方法值得在 临床上推广应用。赵越洋等^[25]对32例布病并发关节积液 的患者采用火针治疗，治愈率87.5%，有效率100%， 结果满意，值得推广使用。张雪英等^[26]采用辨证选穴、 辨证选法的方法治疗布病并发骨关节疼痛患者，如对 于辨证为气血不足、正虚邪恋的患者使用穴位注射黄 芪注射液以扶正祛邪，益气养血，对于肝肾心脾失调 的患者应用毫针疗法滋补肝肾，调理心脾，对于瘀血 阻络者应用华佗夹脊火针点刺法活血化瘀、通络止痛。 中医特色治疗人布氏杆菌病具有一定优势。

2.5 其他治疗 由于人布氏杆菌病病程长，患者因长期 发热、肌肉疼痛、骨关节疼痛等，处于慢性消耗状态 之中，在临床诊治过程中营养支持治疗也不容忽视， 如给予氨基酸注射液、维生素 B、维生素 C 等对症支 持治疗，有助于患者康复及恢复体能^[27]。据临床观察报 道^[28-29]，慢性布病患者中蒙药联合能发挥长期实践经验 的特长，明显改善症状，缩短疗程，减少布病的复发 率，提高治愈率，增强人体免疫力。另外改变饮食习 惯、加强功能锻炼也有助于布病慢性期的恢复。

3 总结与展望 目前我国布病疫情形势严峻，发病率逐年上升，已成为重要的公共卫生问题之一^[30]。布病治疗过程中易 出现耐药现象，很难根治，且易复发。研究证实中医 中药及中医特色疗法对布病治疗有确切的疗效，但大 多研究为临床观察及回顾性的病例分析，缺乏高质量 的RCT及多中心、大样本的研究。因此，临床医生和药 学人员应该加大中医中药及中医特色疗法治疗布病的 研究力度，为中医药及中医特色疗法治疗布病提供科 学依据。从而提高治疗成功率，降低布病复发率，减 少并发症发生率，缩短治疗周期，减少不良反应。

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