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临床课题与基础课题不同，要求相对略低一些。因为临床上面对的往往是患者，而人存在诸多不确定因素，因此，相对来说，如果用“基础医学”的眼光去设计临床课题，往往相当容易发表。下面整理了一些案例进行剖析，帮助大家了解如何设计一个“差不多”的临床课题，让你的医学论文能更顺利的发表。

　　案例1：综合评分可用于对晚期肝细胞癌患者进行分层

　　《肿瘤学》（Oncology）杂志近期发表的一项研究结果提示，意大利肝癌计划评分或Okuda评分结合体能状态（PS）可用于对接受索拉菲尼治疗的晚期肝细胞癌（HCC）患者进行分层。

　　该研究从1个中心收集了201例接受索拉非尼治疗的转移性HCC患者的数据。结果显示，慢性乙型肝炎是肝癌的最主要病因（84%）。 在162例可评估的患者中，4例得到部分缓解。中位随访15.7个月时，中位无治疗失败生存期（FFS）和总生存期（OS）分别为2.5个月和5.3个月。多变量分析显示，FFS与腹水、门静脉血栓形成、血清α甲胎蛋白≥400 ng/ml、白蛋白、胆红素、肿瘤大小和数量以及PS相关。同样，腹水、门静脉血栓形成、肿瘤大小和数量、PS以及基线α甲胎蛋白、白蛋白和胆红素水平与OS显着相关。在校正了PS后，意大利肝癌计划评分系统和Okuda评分比Child- Pugh分级可更好地预测治疗失败或死亡风险。

　　这篇文章其实相当简单，但其特色在于采用不同的评分系统进行分层研究，包括意大利肝癌计划评分系统和Okuda评分比 Child- Pugh分级等，使得整体文章显得比较饱满、充实。实际上，临床上有大量类似研究，在选择评分系统时，建议选择多个评分系统共同评价。同时还要考虑根据患者的年龄、性别等进行分层研究，发现临床上一些“深层”的科学问题。

　　案例2：中国ST 段抬高心肌梗死女性患者入院症状较男性严重预后较男性差

　　阜外心血管病医院急重症中心对国际多中心CREATE研究数据库中中国STEMI 患者进行回顾性分析发现：中国STEMI 患者在接受再灌注治疗和终点事件方面，确实存在性别差异，女性患者的入院症状较男性严重，接受再灌注治疗率显著低于男性，近期预后较男性差。

　　将患者根据性别分成两组，分别比较入院时一般情况及基线临床特征，入院后的再灌注及药物治疗，以及30天的全因死亡、再梗、卒中、大出血、心衰以及联合终点事件发生情况，并采用多变量的logistic回归校正影响因素后，比较不同性别患者在治疗及近期预后方面的差异。

　　结果在入选的7431例患者中，29.1%为女性，女性患者的平均年龄较男性大8岁。

　　单因素分析显示：女性较男性在入院时心率增快（p<0.001），舒张压高（p=0.001），Killip分级≥Ⅲ级 者多（p<0.001），胸痛发作至入院治疗的时间，女性患者较男性患者长（p<0.001）。

　　ST段抬高的部位，男性多表现在前壁导联，女性多表现在下壁/后壁及侧壁导联。

　　女性患者既往合并 糖尿病、高血压、心衰病史者多，男性患者既往合并心梗病史者多（p均<0.001）。

　　女性患者入院时血糖较高，男性患者血钾和血红蛋白浓度较高（p均<0.001）。住院期间男性患者接受再灌注治疗率显著高于女性，药物治疗方面，男性更多的使用氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、β 受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、降脂药物;女性更多的使用阿司匹林与利尿剂。

　　在进行多变量校正后，男女在接受PCI治疗方面仍有明显差异（p<0.001）。女性患者的近期死 亡、卒中以及心衰发生率都显著高于男性（p<0.001）。

　　这篇文章原本几乎没有任何特色，但是作者在三个方面处理相当巧妙：（1）选择特定窗口，即ST段抬高的心梗患者；（2）进行性别分层。观察男性与女性的差异。（3）选择两个特定观察时间点：入院时症状和预后。实际上，临床上类似文章很多，关键是作者需要选择合适的时间窗口。如有一篇文章观察80岁以上老年患者糖尿病的转归，选择的窗口为80岁以上，与年轻人自然有很大不同。同时转归方面，观察了肾，眼度等病变与HOMA-IR等之间的关系。再举一个例子，研究XX化疗药物对患者的疗效，以往多观察OS（总生存率），但现在更关心的是DFS或PFS，以及生存质量（QOL），这些新的指标加入，有助于提升文章新意，这也是观察对象的创新。因此，在特定的患者窗口，选择合适的观察时点/对象，有助于文章发表。

　　案例3：MMP-2与梗死面积/左室功能障碍相关

　　瑞典一项研究表明，对于 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者，再灌注早期或之前测得的循环基质金属蛋白酶2（MMP-2）水平与梗死面积和左心室功能障碍显著相关。

　　研究纳入58例接受直接经皮冠状动脉介入术（PCI）的STEMI患者， 结果显示，0小时和12 小时患者血浆MMP-2水平与5天和4个月时测得心肌梗死面积及左心室功能障碍显著相关，且与肌钙蛋白I水平相关。该研究7月4日在线发表于《心脏》（Heart）杂志。

　　这篇文章实际上研究角度相当不错。虽然研究梗死面积，左室功能，在心肌梗死的研究中相当普通，有采用一些生化指标，有些采用影像学手段等，但作者选择了一个极为普通的因子MMP-2。但是以往却没有人这样研究，而生化指标多是一些经典的因子，如Troponin I， BNP等。这就是创新。第二个创新是在观察的时间点，作者选择了急性期的MMP-2含量与长期的心梗面积及左心室功能之间的关系，也具有创新性。虽然表面看来，结论与Troponin I的结果类似，但是仍然发表在Heart上。这所谓，选择一个新的biomarker，也有助于文章的发表。

　　案例4：NEJM：活性沙丁胺醇或安慰剂、假针灸或不干预在哮喘中作用

　　背景 在哮喘病人中（进行）的前瞻性实验性研究显示，难以确定（哮喘）对安慰剂的反应是否与在没有任何干预（的情况下）发生的生理学变化的自然过程不同。我们比较了一种支气管扩张剂，两种安慰剂干预，以及不干预对哮喘病人转归的影响。

　　方法：在一项双盲、交叉探索性研究中，我们将46例哮喘病人随机分为 4 组，第一组接受一种沙丁胺醇吸入剂的活性治疗，第二组接受安慰剂吸入剂治疗，第三组接受假针灸治疗，第四组不干预。采用一种区组设计，我们在4次连续的访视（相隔3～7 天）期间，以随机的顺序每次给予（病人）这4 种干预中的一种。这种程序在另外两个访视区组中被重复（每例病人共访视12次）。在每次访视时，在一段2小时的时期内重复进行肺量测定。测量最大1秒钟用力呼气量（FEV1），并记录病人的自我报告改善等级评定。

　　结果：在39例完成研究的病人中，沙丁胺醇导致FEV1增加20%，与之相比，其他 3 种干预的每一种大约增加7%（P<0.001）。然而，沙丁胺醇吸入剂（改善50%）、安慰剂吸入剂（45%）或假针灸（46%）干预后病人的改善报告无显著差异，但全部 3种这些干预的主观改善显著大于采用不干预控制（的主观改善）（21%）（P<0.001）。

　　结论：在这些哮喘病人中，尽管沙丁胺醇（而不是两种安慰剂干预）可改善FEV1，但沙丁胺醇在自我报告的转归方面没有提供额外的益处。在哮喘病人中，安慰剂效应可能具有临床意义，并且可对抗活性药物的效应。然而，从临床管理和研究设计的角度来看，病人自我报告可能不可靠。评估哮喘中未治疗的反应在评估病人报告的转归中有可能是必需的。

　　就研究而言，它属于临床试验研究，当然这是发表在NEJM上的重要条件。但是如果除开假针灸的话，这篇文章新意实际上是相当一般的，一是病例样本量也比较小，仅46例，二是研究沙丁胺醇创新性也一般。但是加上假针灸，使得整个文章变得眼睛一亮，小小的改为，解释了一个重大的科学问题：针灸到底是不是心理安慰作用？！