兰州市城镇基本医疗保险参保人员转外就医申请表
兰州市城镇基本医疗保险参保人员转外就医申请表
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患者姓名 |
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性别 |
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身份 证号 |
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职工 □居民 □ |
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患者（代理人）签名 |
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社会保障卡号 |
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联系电话 |
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转出医院 |
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转出方式 |
□住院 □门诊 |
住院号 |
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拟转入 医院 |
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疾病诊断 |
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诊疗 情况 |
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转院（诊） 理由 |
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经治医生签名 |
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转出 医院 意见 |
医保办签章
年 月 日 |
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科主任 签 名 |
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分管医保院长签名 |
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市医保经办机构审定意见 |
签 章 年 月 日 |
转入 医院 意见 |
经审查，确系该患者本人在我院住院治疗。 签 章 年 月 日 |
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注：1.诊疗情况必须附相关检查、诊疗、会诊资料等依据；
2.此表一式三联，转出医疗机构、市医保经办机构和参保人员各一联；
3.治疗结束后报销时，参保人员一联需有转入医院意见签章。
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