马蹄内翻足的微创手术治疗进展
马蹄内翻足以手术治疗为主，依照不同的年龄、不同的畸形程度，可以选择不同的手术治疗方法，目前除了传统手术，微创治疗也取得了极大的发展。
| Talipes equinovarus is one of the complex joint deformities caused by congenital or multiple acquired reasons .The types are various, including congenital ,traumatic ,paralysis, and spastic equinus type, etc. Its pathological changes rang from soft tissue contracture to skeletal changes and consist of four components: cavus ,forefoot adductus , hindfoot varus and equines. With the contracture of ligament, joint capsule, muscles and tendons, it makes the ankle joint stiffness. Especially for patients with no effective of conservative treatments, surgery is necessary. According to the different ages and deformities, choose different methods of surgical treatment. In addition to the traditional surgery, minimally invasive treatments also have achieved great development. The aim of the review is to give a historical perspective on the evolution of surgery strategies for clubfoot. 1、前言 马蹄内翻足是由先天性或多种后天性原因导致的足踝部多关节复杂性畸形，其种类繁多，包括先天性、创伤性、麻痹性及痉挛性马蹄足等类型。其病理改变既有软组织挛缩，又有骨骼改变，主要表现为高弓、前足内收、后足内翻和马蹄，韧带、关节囊、肌肉和肌腱等有关软组织的挛缩，使足踝关节变僵硬。本病以手术治疗为主，尤其对于保守治疗无效的患者应尽快施行手术治疗。依照不同的年龄、不同的畸形程度，可以选择不同的手术治疗方法，目前除了传统手术，微创治疗也取得了极大的发展。 2、传统手术治疗 经认可的传统手术方式主要有：软组织松解术，肌力平衡术，骨性融合矫形术。手术方式的选择主要根据患者的年龄及畸形程度决定。幼儿时期由于软组织改变少，骨骼变化轻微，经软组织松解术或肌力平衡术，常可获得正常或接近正常的功能恢复。对于年龄较大、畸形严重的马蹄内翻足畸形只能行骨性融合矫形术。 2.1 软组织松解术 软组织松解术是基于术者对马蹄内翻足病理形成的认识不同，采用的不同的松解方法。Turco[1]认为先天性马蹄内翻足主要是跟骨围绕距骨发生旋转、内翻，从而创立了后内侧松解术，原理是彻底松解后内侧一切挛缩软组织，舟骨复位，跟腱延长，距下松解，甚至骰骨截骨。Mckay[2]认为距骨三维轴上的畸形是先天性马蹄内翻足的主要病因，关节囊、肌腱、韧带等软组织挛缩为继发改变，故强调术中较Turco手术更广泛松解以使距舟关节、跟距关节复位，增加了跟腓韧带、部分距下关节囊的松解以及不完全性松解跟距骨间韧带。Simon[3]提出了距下完全松解术，即在标准的后内侧松解基础上，再松解距下关节囊大部、跟腓韧带及跟距骨间韧带全部。 2.2 肌力平衡术 肌力平衡术[4]是将胫前肌或胫后肌外移，将其固定于第3骰骨，第4跖骨基底或内侧，保持其足够的张力，加强了足背伸和外翻的力量，使足踝部肌力保持平衡，有利于维持矫正后的位置，防止足部继发性病理改变。 2.3 骨性融合矫形术 通过对跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨来矫正足部畸形，手术中需准确估计三关节的活动范围，使截骨后三关节能够严密融合，方可矫正足部畸形，降低足部邻近关节所需肌力，术后长管型石膏屈膝，足背屈90°位固定3月。三关节融合是治疗重度马蹄内翻足畸形的基本方法，可一次性纠正。 对于传统的软组织松解、肌力平衡及骨性融合矫形术而言，有限的松解难以恢复足部正常形态及功能，而过于广泛的软组织松解、骨性的融合，既会造成骨骼及软组织的血循环障碍，又会产生术后广泛的瘢痕粘连，影响足踝功能[5]。为避免发生这些严重并发症只能以跗骨的大块切除来弥补，以获得术后全足底持重。这势必使得已经发育障碍的患足变得更小。某些外伤性马蹄内翻足，胫后动脉可能是足部残存的唯一供血来源，矫正角度稍微偏大，即危及足部血液循环。因此，如何降低术中对神经血管的损伤，提高手术微创性，成为治疗马蹄内翻足研究的焦点。 3、微创治疗马蹄内翻足的进展 3.1 Ilizarov微创牵拉技术 根据Ilizarov所创立的张力-应力学说，即牵伸产生的张应力可刺激组织的再生[6]。利用外固定器提供的不同方向的张应力缓慢牵伸，使足后内侧软组织及骨骼组织再生，持续矫正前足及中足内收、后足内翻，下垂畸形，使处于脱位或半脱位的足踝部诸关节缓慢复位。由于缓慢的牵伸避免了血管等软组织的损伤，畸形矫正完全，无广泛的瘢痕粘连，同时最大限度地保留了全足的长度，因此可以获得足部满意的外形和功能。 国内外已有较多应用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足畸形: 如Grill等人[7]在1987年最早应用Ilizarov 技术治疗复发性及隐匿性马蹄足，DelaHuerta[8]报告12例成年马蹄内翻足畸形 , 秦泗河[9]应用Ilizarov 技术矫正成年人重度马蹄内翻足和小腿缺血性挛缩后遗足畸形, 均获得满意的疗效,美国医生泰勒[10]将Ilizarov外固定器进行了改进，继承了Ilizarov 技术的所有优势，并提高了操作的精确性。 对于年轻患者的马蹄内翻足，单纯应用Ilizarov 技术往往能够获得满意的矫形效果，而年龄较大的畸形患者，多需要联合软组织松解及骨性手术。传统Ilizarov 牵伸术的外固定架与肢体相连的钢针，会造成皮肤创面，易造成感染，且占用空间，对患者生活造成极大的不便。缩短佩戴时间，是解决这一矛盾的有效手段，而Ilizarov 牵伸术与传统手术治疗相结合，将传统手术方式微创化成为人们新的研究方向。 3.2 Ilizarov微创牵拉与经皮跟腱松解术结合 在马蹄足的治疗中跟腱延长是重要的辅助疗法，其联合外固定技术进行软组织牵伸治疗复发性或僵硬性马蹄足疗效确切。通过跟腱经皮多点松解术与Ilizarov 牵伸术的结合，能够有效缩短佩戴时间，减小病人痛苦。现行的跟腱松解延长术式有跟腱切开Z 形延长、经皮滑移延长及关节镜下的跟腱延长。Tracy 创立的切开Z 形延长术对跟腱周围血运破坏大，愈合差，难以再次行松解手术; Hoke[11]设计了经皮“三点半横切”法跟腱延长术，易出现延长不全及跟腱横断的并发症，跟腱经皮多点松解可避免Hoke法的不足; 关节镜下延长跟腱可以增加手术的安全性和精确度，但受延长长度限制，目前尚未普及。 |
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