药学部

抗凝药----华法林的正确使用

1.剂量调整

口服抗凝治疗目标INR范围：人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR2.5-3.5.

其他适应症：INR2.0-3.0.

成年人：

正常体重患者及自然INR低于1.2的患者，在开始三日内每日给予10mg华法林治疗。依据治疗第4日测定的INR按下表所列剂量继续治疗。

在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给华法林钠5mg（*）。依据治疗第4日测定的INR值按下表所列剂量继续治疗。

对老年患者，体型较小，自然INR高于1.2，或对患有其他疾病，或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者，推荐开始2日每日给予华法林钠5mg（*），依据治疗第3日测定的INR数字按以下表剂量继续治疗。

2.INR监测

每日测定INR直至达到治疗水平（一般由开始起需5-6日）。测定INR间隔可延长至每周1次。长期随访测定INR的间隔依据患者的依从性及临床状况来决定，但目标测定间隔为4周。若INR数值存在大幅度波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔需少于4周。很多药物可增加或降低华法林钠作用，在随访病人时增加新药或停用正在服用的药品时须注意应更频繁测定INR。长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整。剂量调整后，下次INR需在剂量调整后1-2周测定。以后可再延长间隔周期，以4周测定一次为目标。

3.药物过量

在轻微情形及过量是逐渐的，一般只需停止华法林钠治疗直至INR恢复到目标范围内。当病人服用过大剂量华法林时，应避免洗胃以防大出血，重复给予活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环。若已用活性炭，必须静注维生素K。若出现出血并发症，给予维生素K，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用。若将来还是适应用口服抗凝，应避免用剂量超过10mg维生素K，否则，病人将会对华法林钠抗药至两周。

可应用以下措施治疗过量：

4.药理作用

 华法林为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成发挥作用，华法林发挥最大疗效需待体内循环的凝血因子清除，一般需2-7天时间。

5.适应症         

预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。

6.药动学特征

口服华法林的生物利用度>90%，Tmax在3-9小时，进食延缓吸收时间但不减少吸收量。存在肝肠循环。华法林与血浆蛋白大量结合，游离华法林为0.5%-3%。表观分布容积约为0.14L/kg。华法林可透过胎盘，但不排入乳液。华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶CYP2C9（S-华法林）及CYP1A4及CYP3A（R-华法林）代谢成无活性代谢物在尿液中排泄。S-华法林钠清除半衰期为18-35小时，及其R-华法林钠为20-70小时。

7.禁忌症

怀孕

出血倾向

严重肝功能不全及肝硬化

未经治疗或不能控制的高血压

最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤

有跌倒倾向

中枢神经系统或眼部手术

情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有胃肠出血倾向；憩室病或肿瘤

传染性心内膜炎、心包炎或心包积液

痴呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗。