药学部

脑卒中合理用药，你知道多少？

 脑卒中系由各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞（脑梗塞）以及非外伤性的脑实质出血（脑出血），并引起相应的临床症状及体征。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中流行病学

 脑卒中在国内呈高发病率、高致残率和高死亡率。

 2020年9月19日最新发布的《中国卒中报告 2019》指出，近年来卒中已成为导致我国居民死亡的主要原因之一，据全球疾病负担工作组估算卒中终生风险：全球为24.9%，中国为39.3%，中国已成为卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家。结论是每5位死亡病人中至少有1人属于脑卒中。现在确诊的卒中存活病人约有600-700万，存活者中约有3/4的病人已有不同程度的丧失了劳动能力，而且遗留偏瘫、失语和痴呆等症状，需要依靠别人护理。

脑卒中先兆表现

（1）突然感到眩晕 

（2）肢体麻木，感到一侧面部或手脚麻木

（3）暂时性吐字不清或讲话不灵  

（4）与平时不同的头痛

（5）短暂意识丧失

（6）全身明显乏力

（7）恶心呕吐

（8）一侧肢体不自主地抽动

（9）双眼突感一时看不清眼前出现的事物

脑卒中有哪些危险因素？

不健康的生活方式，缺乏科学的防病保健知识，是导致脑卒中发病率上升的原因。因此，目前了解脑血管病的危险因素，进而控制这些危险因素，在脑卒中发病中具有重要意义。

脑卒中的危险因素

1、高血压；   2、冠心病；  3、高血脂；   4、糖代谢异常；   5、年龄（高龄）；

6、吸烟酗酒 ；7、肥胖； 8、睡眠呼吸暂停；9、高同型半胱氨酸血症；              

10.无症状性颈动脉粥样硬化

不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等；

可干预因素包括：高血压、糖代谢异常、血脂异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化和生活方式等。

危险因素控制

1、控制血压

血压应维持在＜140/90 mmHg

合并糖尿病、或伴有慢性肾脏病的高血压患者，应控制在＜ 130/80 mmHg

 2.抗栓治疗

抗血小板药物和抗凝药物的选择 

 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA(短暂性脑缺血发作）患者， 建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发以及其他心血管事件的发生。

对于合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。

来自左心和动脉系统血栓（白血栓），血液流速快，高度依赖血小板，抗血小板治疗为

主 ；来自右心和静脉系统血栓（红血栓），血流流速慢，对血小板依赖性低，抗凝治疗为主。

3、控制糖代谢异常和糖尿病 

糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或 生活依赖的独立危险因素。

对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中TIA事件，推荐HbA1c  治疗目标为≤7%，但要进行个体化调整。

降糖药物分类

2型糖尿病高血糖药物治疗简易路径

什么情况需要使用胰岛素？

•1型糖尿病患者

•2型糖尿病患者

      新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖、发生酮症或酮症酸中毒时可以使用胰岛素强化治。

      生活方式＋口服药联合治疗仍未达标者。最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0％时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留。

      仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。

•新诊断与1型糖尿病鉴别困难的患者  

•糖尿病病程中无明显诱因的体重显著下降者。

•妊娠和分娩

全胰腺切除引起的继发性糖尿病

2-型糖尿病胰岛素治疗路径

4、控制脂代谢异常 

 降脂目标：一般LDL-C ≤1.8 mmol/L （70mg/dL）

 药物治疗：他汀类或贝特类药物降低血脂水平

临床常用他汀类药物 

用药期间出现氨基转移酶超过正常上限3倍或CK超过正常上限10倍须停药！

  慢性肝病或代偿性肝硬化并非他汀药物的禁忌症。

  他汀疗效6%效应：

  不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。

他汀类药物治疗监护 

监护调节血脂药导致的肌痛和横纹肌溶解症

   服用他汀类药期间，应密切监护肌毒性，关注患者，并及时发现肌痛（胸背、腰肩、四肢）、疲乏、褐色尿、黄疸、肌痉挛、肌磷酸激酶（CPK）升高等症状。 

    CPK升高至大于正常值10倍（250-2000U/L）以上, 肌红蛋白（Mb）升高超过3倍（210ng/ml)时,应考虑为肌病,须立即停药。

5、静脉溶栓——缺血性脑卒中急性期治疗

急性期唯一有效的治疗是重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA （阿替普酶(0.9mg/kg,最大剂量为90mg)、替奈普酶）联合支持疗法。（3h内，3-4.5h内）

   阿替普酶溶栓是急性缺血性卒中目前唯一被循证医学证实可以减轻残疾的药物治疗，被国内外各大指南所推荐。 

   首选rtPA，无条件采用rtPA，可用尿激酶（100-150万IU,6h内）替代。 

   静脉溶栓的时间窗 3h     4.5h

   起病在4.5h内，有溶栓适应证者可给予溶栓治疗。 

6、高同型半胱氨酸血症

高同型半管氨酸血症可增加脑卒中的风险，已发表研究显示高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍左右。

   对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12，可降低同型半胱氨酸水平。 

7、合理饮食 控制体重 

（1）每天饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。

（2）建议降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。

推荐的食盐摄入量≤6g/d。

（3）强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

8、坚持运动  强健体重

9、戒烟限酒  受益无穷

10、保持乐观  心里平衡

甘肃省中医院治疗脑卒中的院内制剂

甘肃省中医院补脑膏和中风膏受到脑卒中患者的好评，收到良好的社会反响。

世界卒中日和卒中宣言

为有效预防卒中，世界卒中组织在开普顿把每年的10月29日确定为“世界卒中日”。

  “卒中是完全可以预防的，但老龄化、活动过少、吸烟和快餐加速了卒中、心脏病、糖尿病和血管性认知障碍的日益流行。如果不加干预，卒中的人口将会继续增加。相反，如果应用已有的知识，将会使一半人免于卒中的危害 ”。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 [J]. 中华神经科杂志, 2015, 48 (4) : 258-273. 

[2] 国家卫生健康委. 中国脑卒中防治指导规范 (2021年版) [S]. 2021: 4-39. 

[3] 赵志刚,王拥军. 脑卒中[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2016: 123-161.

[4]中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)[J],2017,56(11):885-893.

[5]张石革. 药学监护临床用药安全指南[M]. 北京：北京科学技术出版社，2012：28-32.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版) [J].中华糖尿病杂志, 2018,10(1): 11-18.