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糖皮质激素是临床应用最广的药物之一，具有调节代谢、抗炎、抗休克、免疫抑制和抗过敏等作用，这类药物的广泛应用挽救了无数的病人，但与其有关的各种不良作用亦造成不少问题，临床普遍存在用法不当、配伍不合理，局部滥用等情况，特总结糖皮质激素临床应用的几个细节要点。

1.糖皮质激素全身或局部联合问题

《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》^[1]指出：在慢阻肺急性加重期，推荐雾化吸入糖皮质激素可以替代或部分替代全身激素。根据慢阻肺急性加重严重程度决定患者治疗场所及糖皮质激素治疗策略，轻度急性加重门诊患者不推荐全身激素治疗，中重度急性加重需要住普通病房或监护病房患者，建议雾化或全身糖皮质激素，单独应用或联合应用。所以有些雾化布地奈德联合静滴甲泼尼龙琥珀酸钠的情况应结合患者病情。临床“慢性阻塞性肺疾病患者稳定期常规静滴或口服糖皮质激素联合雾化糖皮质激素”属于联合用药不适宜。

此外，在哮喘发作或症状加重的初期，首选雾化吸入短效支气管扩张剂联合吸入糖皮质激素（2-4倍基础剂量），可以替代或部分替代全身应用糖皮质激素。

2.糖皮质激素与非甾体抗炎药的联用问题

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》^[2]指出：对于严重的急性痛风发作（VAS≥7）、多关节炎或累及≥2个大关节者，建议使用2种或2种以上镇痛药治疗，包括秋水仙碱与非甾体抗炎药、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合，但不建议口服非甾体抗炎和全身糖皮质激素联合。

3氢化可的松注射液的特殊禁忌

氢化可的松注射液含有50%的乙醇^[3]，肝病时不宜选用。

该药临用时加25倍的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注^[3]。临床上“脓毒症给予氢化可的松注射液200mg微量泵入”属于用法用量不适宜。在美国、日本等国家上市的氢化可的松静脉制剂主要是氢化可的松琥珀酸钠、氢化可的松磷酸钠等水溶性更强的成盐剂型，在参考文献使用时应结合实际情况应用，切勿混淆。

此外，氢化可的松注射液与硝基咪唑类药物如甲硝唑、具有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮、具有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用，会引起双硫仑样反应。临床上应避免一起使用。

4.糖皮质激素局部注射的问题

《中国骨性关节炎诊疗指南》^[4]推荐：

糖皮质激素适用于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节骨性关节炎患者。其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但对疼痛和功能中长期改善不明显，且反复多次应用激素存在加速关节软骨量丢失的风险，建议谨慎应用关节腔内注射糖皮质激素治疗骨性关节炎，且每年最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。

《类风湿性关节炎超说明书用药专家共识》^[5]指出：

关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状。国内可用于关节腔内注射的激素包括倍他米松、曲安奈德、地塞米松、泼尼松龙及氢化可的松等，说明书均有类风湿性关节炎的适应证。需要注意的是关节腔内注射激素应注意2次间隔至少3个月，并且每年不应超过3次。过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》^[2]指出：

当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。

《痛风基层合理用药指南》指出

关节腔注射糖皮质激素应避免短期内重复使用。

综上所述，不管是骨性关节炎、类风湿性关节炎，还是痛风性关节炎，局部关节腔注射糖皮质激素不建议短期反复注射，建议2次注射时间至少间隔大于3个月。

参考文献

[1]慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2021,44(12):

1054-63.

[2]中华医学会内分泌学会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1): 1-13.

[3]氢化可的松注射液说明书.天津金耀药业有限公司. 2018-9-29修订.

[4]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院),骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1302.

[5]广东省药学会风湿免疫用药专家委员会,风湿免疫疾病(类风湿关节炎)超药品说明书用药专家共识[J].今日药学,2014,24(09):625-9.

[6]中华医学会,中华医学会临床药学分会.痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(6):631-8.

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