上消化道出血怎么用药？别只知道 PPIs 和生长抑素！

原创 豆金彦 丁香园消化时间 2024-01-31 20:28 发表于浙江

原创 豆金彦 丁香园消化时间 2024-01-31 20:28 发表于浙江

1.上消化道出血的介绍

上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管的出血，以及胃空肠吻合术后吻合口附近病变或内镜治疗后黏膜溃疡并发出血。

根据出血原因分类：

1）非静脉曲张性出血（黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血，占80%～90%）。

2）食管胃静脉曲张性出血（门静脉高压导致侧支循环静脉曲张后破裂出血）。 

2.上消化道出血的治疗目标

尽早控制急性出血，采取呼吸支持、静脉补液等对症治疗以稳定生命体征、维持血流动力学稳定，提高生存率；积极治疗原发病及防治其并发症，预防再次出血。 

3.经验性药物治疗
1）非静脉曲张性出血
抑酸剂：低危患者首选静脉给予 PPI，也可使用 H2 受体拮抗剂（H2RA）。
2）静脉曲张性出血
降低门脉压力和内脏血流的药物：生长抑素及其类似物、特利加压素等；
抑酸剂：静脉给予 PPI；
广谱抗菌药物：首选第三代头孢菌素，也可选用喹诺酮类。 

4.各类药物的临床使用

1）质子泵抑制剂（PPI）
• 临床定位：
质子泵抑制剂（PPIs）的诞生是二十世纪消化系统疾病治疗史上的一座里程碑，它作用于 H+-K+-ATP 酶，能抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌。
此类药物起效快，抑酸作用强大而持久，且安全性、耐受性良好，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。无论静脉曲张还是非静脉曲张性上消化道出血，均应常规接受 PPI 治疗。
• 作用机制：
胃酸和胃蛋白酶会干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子 III 的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
PPI 特异性地与胃壁细胞内的质子泵（即 H+-K+-ATP 酶）牢固结合并使其失活，强效抑制 H+ 向胃腔的分泌，从而使胃内 pH 值升高、促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。
• 合理使用：
相比第一代 PPI，第二代 PPI 的起效更快、24 小时持续抑酸的效果更好，个体差异较少。

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2）H2 受体拮抗剂（H2RA）
• 临床定位：
可作为 PPI 的备用药物用于低危非静脉曲张性出血的患者，常用雷尼替丁或法莫替丁静脉注射，之后可序贯口服给药。
抑酸持续时间较短，但控制夜间酸分泌更有效，疗效和治疗费用均低于 PPIs。长期使用后，大部分患者出现药物耐受，因此一般不用作长期维持治疗。
• 作用机制：
作用于胃壁细胞上 H2 受体，竞争性抑制组胺释放产生的酸分泌，可抑制基础胃酸分泌，也可抑制由食物、五肽胃泌素、咖啡因与胰岛素所刺激的胃酸分泌，通过提高胃内 pH 值而发挥治疗作用。
• 合理使用：

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3）降低门脉压力和内脏血流的药物
• 临床定位：
生长抑素及其类似物是治疗急性食管胃静脉曲张性出血的首选药物，如果此类药物治疗失败，可换用或合用血管加压素治疗。
血管加压素及其类似物是治疗急性食管胃静脉曲张性出血的常用血管收缩剂。
非选择性 β-受体阻滞剂在出血控制后单用或与内镜合用可预防中、重度急性食管胃静脉曲张性出血或高危患者的再出血。
• 作用机制：
生长抑素及其类似物（奥曲肽）通过抑制胃肠道血管扩张因子，选择性收缩内脏血管、降低肝内血管阻力及门静脉血流量，从而降低门静脉压力，减少活动性出血；同时还具有抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的作用。
血管加压素及其类似物主要通过激活血管平滑肌 V1 受体，导致内脏血管收缩、肠系膜血管及周围血管的阻力增加、门静脉及其侧支循环的血流减少和压力下降，减少活动性出血，同时使平均动脉压、有效循环血容量及心输出量增加。
非选择性 β-受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管，发挥降低门静脉压力的作用。
• 合理使用：

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4）抗感染药物
• 临床定位：
食管胃静脉曲张性出血时，常存在胃肠黏膜水肿、细菌移位，大约 20% 的患者在起病 48 小时内继发细菌感染。
抗感染治疗适用于食管胃静脉曲张性出血伴有感染或酗酒、Child-Pugh C 级、糖尿病等感染高风险的患者，尤其是晚期肝硬化或肝癌患者。
• 用药原则：
首选第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等，也可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星等，预防用药的疗程为 3～5 天，如果为感染，按抗感染疗程治疗。
5）止血药物
• 临床定位：
静脉使用止血药物对于急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，以免加重血栓风险。仅作为备选药物慎用于某些患者。
有研究结果显示，抗纤溶药物如氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用，有助于减少急诊内镜检查的需要，但未改善病死率或再出血率。
对于肝硬化食管胃静脉曲张性出血患者，目前也没有足够的临床证据表明，局部使用凝血酶、冰盐水（8 mg 去甲肾上腺素/100 mL 盐水）、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素 K1 等，在治疗中有确切疗效，应避免滥用此类止血药。
• 用药原则：
仅作为辅助治疗手段，主要用于存在凝血功能障碍的患者，老年患者应慎用静脉止血药物，以避免增加发生脑血栓的风险。
6）其他药物
• 胃黏膜保护剂：
外源性保护剂如复方铝酸铋、硫糖铝等，在酸性环境中在溃疡面形成保护膜，通过刺激黏液分泌和增加碳酸氢盐含量来发挥作用。
内源性保护剂如瑞巴派特、替普瑞酮等，主要通过稳定细胞膜、增加黏膜下保护因子和黏膜血流、抗氧化等机制发挥保护作用。
临床用于防治消化性溃疡和应激性黏膜病变，餐前服用可增加药物与溃疡面的接触。
• 乳果糖：
口服或灌肠可快速促进食管胃静脉曲张性出血肠道内积血排出，有益于防治肝性脑病，同时可改善内镜操作的显像。也可使用红霉素，但需监测有无 QT 间期延长。
• 纠正贫血药物：
针对失血性贫血或肝硬化贫血患者，可补充铁、叶酸、维生素 B6、维生素 B12 等。
7）病因治疗药物
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。
幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡患者，应予 Hp 根除治疗及抗溃疡治疗，根除 Hp 治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
对服用抗血小板药物所致溃疡、出血的患者，应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选 PPIs，并根除 Hp。