违背方案报告

发布时间:2020/05/11 点击数: 字体:

附件6违背方案报告(FJ/06-IRB/A/005-V3.0

 

 

 


项目来源


方案版本号


方案版本日期


知情同意书版本号


知情同意书版本日期


伦理审查批件号


主要研究者


1违背方案的情况

1.1重大违背方案:

1.1.1纳入不符合纳入标准的受试者:口是,口否

1.1.2研究过程中,符合提前中止研究标准而没有让受试者退出:口是,口否

1.1.3给予受试者错误的治疗或不正确的剂量:口是,口否

1.1.4给予受试者方案禁用的合并用药:口是,口否

1.1.5任何偏离研究特定的程序或评估,从而对受试者的权益、安全和健康,或对研究结果产生显著影响的研究行为:口是,口否

1.2持续违背方案(不属于上述重大违背方案,但反复多次的违背方案):口是,口否

1.3研究者不配合监察/稽查:口是,口否

1.4对违规事件不予以纠正:口是,口否

1.5违背方案事件的描述:

2违背方案的影响

2.1是否影响受试者的安全:口是,口否

2.2是否影响受试者的权益:口是,口否

2.3是否对研究结果产生显著影响:口是,口否

 

3违背方案的处理措施

 

申请人签字


日期


 

 

 

 


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