紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案（试行）

  一、诊断：

西医诊断：紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)、《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》。

1、西医诊断要点：在过敏性紫癜6个月内，出现尿检异常，包括血尿和（或）蛋白尿，诊断为"紫癜性肾炎"。

（1）临床类型分类：孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿兼蛋白尿型、肾病综合征型、急性肾炎型、急进性肾炎型、慢性肾炎型。

（2）肾小球病理分型：

I级：肾小球轻微异常；

II级；单纯系膜增生，可分为IIa局灶节段和IIb弥漫性；

III级；系膜增生，伴有＜50％肾小球新月体形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可分为IIa局灶节段和IIIb弥漫性；

IV级：病变同I级，50%~75％的肾小球伴有上述病变，可分为IVa局灶节段和IVb弥漫性；

V级：病变同II级，>75％的肾小球伴有上述病变，可分为Va局灶节段和Vb弥漫性VI级：膜增生性肾小球肾炎。

中医诊断：参照儿童过敏性紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南（2023）、2007年《中医内科学》（周仲英主编，第2版，中国中医药出版社出版）。

1、中医诊断要点：

    皮肤对称分布的瘀点瘀斑；

    血尿和（或）蛋白尿，或并见腹痛、关节疼痛，甚则便血、咯血、水肿等。

（1）诊断证型：

①、风热搏结证：皮肤紫癜，瘙痒，血尿（尿检镜下红细胞增多），泡沫尿，发热、咽痛，腹痛或关节疼痛，颜面或肢体浮肿。舌质淡红或略红，苔白或薄黄，脉浮滑有力。

②、热毒内炽证：皮肤紫癜颜色鲜红，弥漫四肢、背臀部，可有痒痛；肉眼血尿或镜下血尿，发热、口干、关节肿痛、腰腹痛，或见黑便。舌质红，苔黄，脉数。

③、湿瘀互结证：紫癜反复，时隐时现，镜下血尿、蛋白尿。关节肿痛，颜面或下肢浮肿。舌质黯红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑。

④、气阴两虚证：紫癜消退或反复发作，间断镜下血尿，腰酸乏力，常易感冒，口干咽干，手足心热。舌红苔薄，脉细数或沉细。

⑤、脾肾阳虚证：皮肤紫癜消退；蛋白尿、血尿持续，面色晄白，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，面浮肢肿，纳差，尿少便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。

⑥、肝肾阴虚证：紫癜消退或反复发作，镜下血尿持续，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，头晕耳鸣，体倦乏力，心悸气短。舌质红，少苔或无苔，脉细数或弦细。

二、病因病机

祖国医学并无过敏性紫癜性肾炎的病名的详细描述，其命名依据大多根据其临床表现，以皮肤紫癜为主要临床特征的，古代医家多以“葡萄疫”、“斑疹”、“肌衄”等进行论述，以血尿、蛋白尿等肾脏损害为主要临床特征的，古代医家多以“尿血”、“溺血”进行论述，有腹痛、便血、关节痛等伴随症状者，分别以“腹痛”、“便血”及“痹症”进行论述。

王肯堂将皮肤紫癜称之为肌衄，其著作《证治要诀·诸血门》中提出“血从毛孔而出，名曰肌衄。”隋代医家巢元方其著作《诸病源侯论》中首载了“斑”之命名，张介宾将皮肤紫癜称之为斑疹，在其著作《景岳全书》提及斑疹之病机及临床表现之不同，谓“斑疹之病，……属少阳三焦相火，谓之斑；属……少阴君火也，谓之疹。”过敏性紫癜肾脏损害导致的尿血及蛋白尿，尿血者多以尿血谓之，其病名首载于《金匮要略》，其描述为“热在下焦者，则尿血”。《素问·六元正纪大论》中就尿血的病因做了较为详细的描述，认为“不远热则热至，血溢血泄之病生矣。凡人不避暑热，及过食爆炙之物，以致血热妄行”。即尿血的发生是内伤外感共同作用的结果。《丹溪手镜》云：“溺血，热也，又因房劳过度，忧思气结，心神不交”。《诸病源候论·虚劳尿血侯》中亦说：“劳伤而生客热，血生于胞故也，血得温而妄行，故因热流散，渗于膀胱而血尿”。尿血多于热相关，尤其是内伤蕴而生热，迫血妄行。

通过对古典文献的查阅与研究发现并无过敏性紫癜性肾炎的论述，多以其症状进行命名，因此就其病因病机的论述依旧以古代之命名，过敏性紫癜引起的皮肤紫癜，隋代医家巢元方其著作《诸病源侯论》中首载了“斑”之命名，认为该病的病机是“毒热蕴胃”，明代医家吴昆其著作《医考方》中提到斑疹的病因为感受风、寒、暑、湿之邪，病性为表里虚实，谓“其致疾之由，则有风、寒、暑、湿之邪；辨证之法，则有表、里、虚、实之异。”清代医家王孟英其著作《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中提到斑疹的发生与邪气密切相关，谓“斑疹皆是邪气外露之象。”明代医家陈实功其著作《外科正宗·葡萄疫》中关于葡萄疫的病因病机及易感人群有较为详尽的描述，谓“其患多生小儿，感受四时不正之气，…久则虚人，斑渐方退…”指出紫癜的易感人群多为儿童，幼儿脏腑娇嫩且素体本虚，不耐攻伐，易于感受外邪侵袭而出现紫斑，病程日久脾胃亦受损之。

过敏性紫癜引起的肾损伤可出现血尿、蛋白尿，《诸病源候论·小便血候》“下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血。”明代吴昆也言：“下焦之病，责于湿热”。故尿血与风、湿热之邪有关。《三因方·尿血证治》“病者小便出血，多因心肾气结所致， 或因忧劳、房事过度，此乃得之虚寒……二者皆致血尿。”陈无择提出指出尿血病机有 寒热虚实之分。《灵枢·上问》云：“中气不足,溲便为之变”，指出中气实为中焦脾胃之气，中气不足则会导致精血、精微物质下注，出现血尿。《证治汇补》曰“胞移热于膀胱，则溺血，…或肺气有伤，妄行之血，…或脾经湿热内陷之邪，…或肝伤血枯，…… 俱使热乘下焦，血随火溢。” 尿血的主要部位在膀胱和肾，但其他脏腑亦导致，尤其是脾肾。因此尿血有虚实寒热之分，其病因有内外二因，外因多为风、湿、热、暑之邪， 内因为饮食不节、情志失调、房劳过度，二者共同导致机体功能失调，蕴而生热，迫血妄行，下行膀胱，形成血尿。中医典籍中无明确记载与蛋白尿对应的中医病名，但其来源于精微物质，受肾的封藏，脾的运化，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 蛋白尿的离不开肺脾肾，内外之邪侵袭致三脏功能失常，精血精微物质输布失常，随尿液排出体外。

引起紫癜性肾炎的原因有很多，但无外乎外感、内伤两大类外感以风热燥邪为主，内伤多与嗜食辛辣、肥腻，忧思恼怒、久病体虚等相关。

1.风热燥邪，侵犯脏腑：病邪侵犯下焦，损伤血络，则见尿血，或邪热侵入营血，迫血妄行，血溢脉外，渗于肌肤之间，可见皮肤紫斑，重者上下出血。

2.嗜食辛辣、肥腻，脾胃受伤：饮食刺激无度，酿生湿热、瘀毒，损伤脾胃，统血失职，热注膀胱，则尿血；热入营动血，溢于皮肤腠理，则发为紫斑。

3.情志过极，气血逆乱：郁怒忧思，情志过极，则气血逆乱，破血妄行，溢于脉外；或情志不遂，心火亢盛，耗伤肾阴，热移膀胱，灼伤血络，则尿血；思虑伤脾，脾不统血，则发为所主四肢肌肉紫斑。

4.久病体虚，统血无权：劳倦纵欲太过，或久病体虚，致心、脾、肾气阴不足，血不循经而出血；或损伤于气，气虚不能摄血，以致血溢脉外而尿血、便血、紫斑；或阴虚火旺，迫血妄行，发为皮肤肌腠紫斑；或血脉瘀阻，血不循经而出血。

三、治疗

1、证候分型及方药组成

（1）风热搏结证

治法：疏风清热，清营凉血。

推荐方药：自拟紫癜方加减。

荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、黄芩、黄柏、淡竹叶、炒白术、陈皮、川芎、莪术、枳壳。

方解：荆芥、防风共为君药，具有祛风解表，透疹消疮之效，地肤子具有清热利湿、祛风止痒的功效，白鲜皮具有清热燥湿、祛风解表之效，蝉蜕具有疏散风热、透疹解痉的功效、黄芩、黄柏共有清热燥湿，泻火解毒之效，淡竹叶具有清热泻火，除烦止渴之效，炒白术具有燥湿利水之效，陈皮具有理气健脾、燥湿化痰之效，川芎、莪术和枳壳具有行气活血之效。蝉蜕、地肤子、白鲜皮为臣药，清解表湿热之邪，有燥湿、解痉和透疹之效，黄芩、黄柏、竹叶和陈皮具有清解三焦之湿热之效，共为佐药，治风先治血，血行风自灭，故川芎、莪术、和枳壳为使药。诸药合用，具有疏散风热，清营凉血之效。

中成药：雷公藤多甙片、火把花根片等。

（2）热毒内炽证

治法：清热凉血，活血止血。

推荐方药：自拟凉血止血方加减。

黄芩、黄柏、淡竹叶、生地、熟地黄、川芎、枳壳、牡丹皮、连翘、白芷，苏叶、茜草。

方解：牡丹皮具有清热凉血，活血化瘀之效，茜草有凉血祛瘀，止血通经之效，两者共为君药，凉血止血，使血热得以止血，黄芩、黄柏、淡竹叶有清热燥湿泻火之效共为臣药，生地具有清热生津、养阴凉血之效，熟地黄具有补血滋阴之效，二地既能养阴生津，又能补血凉血，共为佐药。川芎活血行气、祛风止痛，连翘具有清热解毒、消肿散结、疏散风热之效，白芷具有祛风止痒之效，枳壳具有理气宽胸，苏叶行气和胃，共为使药。诸药合用，共凑清热凉血，活血止血之效。

中成药：三宝（安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹）等。

（3）湿瘀互结证

治法：温阳化湿，散瘀止血。

推荐方药：自拟温化湿瘀方加减。

补骨脂、干姜、桂枝、茯苓、法半夏、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、白术，防风，泽兰。

方解：补骨脂补肾壮阳，固精缩尿，是脾肾阳虚下元不固之要药，为君药。茯苓、法半夏、白术均具有燥湿化痰之效，湿邪内阻，气血运行不畅，桃仁、泽兰具有活血之效，使血液运行通畅，防风有祛风胜湿之效，红花、川芎、当归、赤芍四药，取四物汤之义，补血调血，共为使药。干姜具有温中散寒、回阳通脉之效、桂枝温通阳脉，两药相伍调畅全身气血，共为使药，诸药合用，共凑温阳化湿，散瘀止血。

中成药：正清风痛宁、黄葵胶囊等。

（4）气阴两虚证

治法：健脾益气，养血滋阴。

推荐方药： 参芪地黄汤加减。

黄芪、熟地、党参、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、白术、茯苓、白芍、枳壳、当归、川芎、仙鹤草。

方解：黄芪性温味甘，益气摄血，党参甘平，归脾肺经，补中益气，两药合用共为君药，功在健脾益气。山药益气养阴、补脾肺肾、涩精止带；熟地黄有养血滋阴，补精益髓之功；山萸肉酸微温，入肝肾二经，有补益肝肾，收敛固涩之用；白术苦甘温，有补气健脾、止汗、燥湿利水之功；仙鹤草入肺肝脾经，味涩收敛，止血之效佳，配伍黄芪可益气补血以止血，亦可调补气血以补虚祛邪；当归行气活血，以上六药共为臣药；茯苓具有健脾利水渗湿的功效；牡丹皮苦辛微寒，归心肝肾经，具有清热凉血，活血化瘀的功效；阴虚则热，气虚则血行无力，故用牡丹皮清热凉血，活血化瘀，党参、白术、茯苓取四君子汤之意。川芎为血中气药，上行头目，下行血海；白芍酸而走肝，能泄水中之火，故能降阴虚上越之浮火，为佐药；枳壳具有理气宽中，行滞消胀的功效，为使药；诸药合用，共奏健脾益气，养血滋阴之效。

中成药：金水宝、百令胶囊等。

(5)脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，益气摄血。

推荐方药：自拟温阳理中汤加减。

黄芪、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、醋香附、桂枝、干姜、川芎、芡实、白术、枳壳、茜草。

方解：方中黄芪性温味甘，功在益气摄血，量大力专而补肾健脾，兼以卫外固表进而顾护正气，御防外邪侵袭，取意“正气存内，邪不可干”；补骨脂性温味辛苦，入脾肾两经，为脾肾阳虚下元不固之要药，具有温脾暖肾，收敛滑泄的功效，两药合用是为君药。白术甘温除湿，入脾胃经，为脾家要药，补气健脾，燥湿利尿；干姜味辛性热，入脾胃经，暖脾胃而温手足，调阴阳以止滑泄，且干姜、白术取“理中汤”中温中健脾，祛寒利湿之意；以补后天而滋先天。淫羊藿、菟丝子填补肾精肾气，四药同用加强君药温肾健脾之功，同时具有活血利湿之效，是为臣药。芡实主安五脏，补脾胃，益精气，扶助脾肾正气；桂枝入膀胱经温阳化气，温通调畅全身气血；香附入肝行血中之气，以疏气解郁；茜草具活血祛瘀止血之效；川芎为血中气药，上行头目，下行血海；枳壳具有理气宽中，行滞消胀的功效，为使药；诸药合用，共凑温补脾肾，益气摄血之效。纵观全方，补而不滞，温而不燥；脾肾共治，气阳共生；彰显先后天互资之效。

中成药：金水宝、百令胶囊等。

（6）肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾，扶正祛邪。

推荐方药：自拟扶正止血方加减。

黄芪、山药、白芍、醋香附、桂枝、干姜、川芎、枳壳、茜草、蒲黄炭、仙鹤草。

方解：方中黄芪重用为君，既能补气升阳，又能益卫固表，寓阳中求阴之义；山药甘、平，主入太阴血分，兼入少阴气分，补脾阴，调肺气，两药共为君药；香附入肝行血中之气，以疏气解郁；白芍酸而入肝气，能泄水中之火，故降阴虚上越之浮火；桂枝温阳化气，可调畅全身气血，为臣药；茜草、蒲黄炭、仙鹤草止血不留瘀，共为佐药；枳壳具有理气宽中，行滞消胀；川芎血中气药，擅走窜，以使诸药补而不滞。

中成药：知柏地黄丸、百令胶囊等。

2、静脉滴注中成药注射剂

（1）银杏达莫注射液、丹参注射液或红花注射液：适用于紫癜肾瘀血证。

（2）参麦注射液：适用于紫癜肾气阴两虚证。

（3）醒脑静注射液：具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑功效，适用于紫癜肾急性期。

3、其他疗法

可根据病情适当选择以下疗法：（1）中药熏蒸药浴、中药保留灌肠，可选择应用中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、结肠透析机等设备；（2）针灸疗法，取肾俞、气海、复溜、三焦俞穴，急性期加肺俞、合谷、风池、大椎；慢性期加脾俞、中脘、足三里；（3）穴位敷贴、穴位注射等疗法。

4、内科基础治疗

参考中华医学会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》，包括：（1）对原有激素和免疫抑制剂治疗者予以减量维持治疗；（2）采用控制血压及对症支持治疗；（3）针对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施。

5、护理调摄

（1）饮食护理：低盐、低脂、高维生素、优质蛋白质软食。避免香燥、辛辣之物及鱼、虾、蟹等易于诱发过敏的食物。

（2）皮肤护理：严密观察出疹的部位、颜色及消退时间，保持皮肤清洁干燥，避免擦伤感染。

（3）生活护理：预防感冒，劳逸适度，节制房事，忌食烟酒。

（4）情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

四、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候疗效标准：

临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%；

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

2．疾病综合疗效评价标准

临床缓解：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失，尿红细胞消失，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量＜0.2g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

显效：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失，尿蛋白减少≥50 %，尿红细胞减少≥50 %，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。

有效：症状与体征明显好转，尿红细胞减少≥25%，尿蛋白减少≥25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。

无效：未达到上述标准。

（二）评价方法

1．中医主要症状积分表

2．中医证候积分疗效评定标准

中医疗效指数=[（治疗前总积分－治疗后总积分）÷治疗前总积分]×100%。（尼莫地平法）

3．实验室检查指标

包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。

编写部门：靳锋甘肃省名中医传承工作室

完成时间：2024年08月21日