肾性水肿是肾脏损伤引起的以颜面、四肢、腹背甚至全身水肿为特征的一类病症，常伴有蛋白 尿、血尿、管型尿、高血压等肾脏病的其他临床表现。其发病机制可能与肾小球滤过率下降、血浆胶体渗 透压降低、全身毛细血管通透性增加、肾小管重吸收增多等因素有关。西医尚无特效治疗方法，尤其是顽固性水肿，通过输注白蛋白等提高胶体渗透压再配合使用利尿剂，虽能暂时消肿，但极易诱发急性左 心衰竭、肺水肿，治疗颇为棘手。中医治疗水肿病有独特的优势和显著的疗效，早在《素问·汤液醪醴论篇》就有“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的论述。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰: “诸有水者，腰以下肿，当利小便; 腰以 上肿，当发汗乃愈。”后世医家又补充了健脾、补肾、疏肝、温阳、活血等扶正补虚、攻补兼施之法。

  靳锋主任医师为甘肃省名中医，甘肃中医药大 学教授、硕士生导师，其临证30余载，尤为擅长慢性 肾脏病的中西医治疗。其熟读中医经典，研《黄帝内经》，探《伤寒论》，勤求古训，博采众长，对张仲景、陈修园、黄元御、李东垣等医家尤为推崇，在中医辨证论治的基础上，师其法而不泥其方，对肾性水肿的诊疗有着自己独特的见解和经验。

1.病因、病机

  肾性水肿的病因可分为外因、内因和诱因 3 类，外因主要为劳汗当风、邪客玄府、饮食不节、外感水湿等，内因主要为先天禀赋不足、久病正气虚损等，诱因主要为劳倦内伤和外感客邪。三者相互作用，导致肺失治节、脾失传输、肾失开阖，三焦气化不利，水液输布失常，引起水液潴留、泛溢肌肤，发为水肿。靳师认为“正气存内，邪不可干”，故外因必通过内因而起作用，脾肾虚损实为肾性水肿的主因，正如《诸病源候论·疸水侯》所云: “水病无不由脾肾虚 所为。脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”外感水湿或恣食生冷，水湿内侵，困遏脾阳，脾虚不能运化则水湿潴留而为肿; 先天禀赋不足，外加劳倦久病，肾虚不能气化水湿，上不能蒸化津液，下不能排泄废液，水泛肌肤，发为水肿; 风邪袭表，侵袭肺卫，风水相搏，出现颜面部水肿。肾者主水，脾者制 水，肺者行水。肾性水肿以肺、脾、肾脏腑功能失调 为本，以风邪、水湿、瘀血为标，治疗时宜重视健脾温肾、宣肺驱邪，以宣肺利水、培土制水、益气补命门为 治则，兼活血化瘀。

2.辨治经验

2.1 宣肺利水，从肺论治

  肺为水之上源，主行水，主治节，通调水道。肺 失治节，宣发肃降失常，则水积于下，气壅于上。临床多表现为水肿由头面部迅速波及全身，兼见外感风邪。法当宣肺利水，提壶揭盖，宣上畅下，通调水道。肺行荣卫，外合皮毛，水渍皮间，发汗以散皮毛 之邪，兼利小便，内外相通，上下相调，使水邪外达皮 毛、内达下窍而解。靳师运用取象比类思维，效仿朱丹溪之“提壶揭盖法”，用麻黄、紫苏子、防风、桔梗 等疏风宣肺利水，用药剂量视患者体质量及病情轻 重而定，以宣通为要，切不可盲目发汗，使汗出淋漓、津液大伤、阳气虚损而加重病情。

2.2 培土治水，从脾论治

  足太阴脾，传输水精于上，对水液具有吸收、转输和布散的作用。《严氏济生方·水肿论治》曰:“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积 寒化水。”论述了脾胃虚寒与水肿的关系，并提出“实脾土”的治法。靳师亦认为，久居湿地、冒雨涉 水、平素恣食生冷等易伤及脾阳，脾虚则不能运化水湿，使水湿外渗经络、内浸脏腑。治疗当培土制水，多选用黄芪等益脾气、干姜等温脾阳之药。黄芪甘温益脾、补益气血，《本经疏证》言其“直入中土而行三焦，故能内补中气”; 干姜辛热，温中助阳散寒，为 治疗中焦里寒证之要药。此外，根据水湿程度适当选用利水渗湿、芳香化湿、温中燥湿之药，如茯苓、薏 苡仁、藿香、佩兰、炒苍术、炒白术、白豆蔻等; 气行则 水行，气滞则水停，故应酌情使用醋香附、乌药、佛手、大腹皮、白芷等理气药。诸药相伍，可起健运脾 胃、调理中州之效。脾土健旺，水有所制，则在肾、在 肝、在肺之水不敢横发。

2.3 益气补命门，阳实制阴，从肾论治

  肾者水脏，主津液。肾中阳气具有蒸腾气化的作用，能升清降浊、调节人体水液代谢。肾阳不足，气化失常，上不能将津液输送到五脏六腑，下不能将多余的水分化为尿液排出体外，水液代谢障碍而发为水肿。肾受五脏六腑之精而藏之，肾封藏失职，气不固摄，肾精下泄，则见蛋白尿、血尿，故靳师多用生黄芪 30 g 以补气升阳，兼利水消肿。叶天士《本草 经解》言黄芪“入少阳补生生之元气”，主升少火微微之生气。肾主一身之阳气，温煦全身脏腑组织，脾 土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化，故靳师擅长通过补命门来补火生土，化精为气，阳实制阴以消肿。其临证常用淫羊藿、巴戟天、锁阳、菟丝子、益智仁等温肾助阳化气。用意有二: 一则通过补命 门之火、温肾阳以助脾阳消肿，二则暖肾固精以减少尿蛋白漏出。

2.4 活血化瘀

   水肿可以导致血瘀，血瘀亦可以引起水肿，即水能病血、血能病水。若津液溢出脉外，血液稠厚黏 滞，血运不畅，形成瘀血，此为“水能病血”; 若血阻水道，影响津液输布，津液聚集或泛溢肌肤发为水肿，此为“血能病水”。因此，瘀血贯穿肾性水肿病程始终，瘀血不除，肾气难复。治疗过程中应时刻不忘活血化瘀，可选用泽兰、赤芍、莪术、益母草、红花、川芎等理气活血利水药物。

2.5重补虚，适分利，慎攻逐

《景岳全书·水肿论治》指出: “水肿证，以精血 皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”强 调了水肿以本虚为主，并肯定了温补脾肾在水肿病 治疗中的重要地位。靳师亦认为肾性水肿患者多脾 肾两虚，脾为后天之本，主运化水湿，肾为先天之本，主蒸化水湿，先天温养后天，后天充养先天，提倡选 方用药以扶正固本为主，主张脾肾同治，补肾调脾。若兼有外邪，则以温补为主、分利祛邪为辅，慎峻下攻逐。靳师强调为医者不可过分追求速效而不固根 本，大戟、芫花、商陆、甘遂等峻下逐水药，应慎重使用，虽然可以“去水斗许”“朝服暮消”，但严重损伤人体正气，致正虚邪恋，水肿会很快复发，使病情更加严 重。治疗时务必审证无误，辨清虚实，缓缓图成。