杨某某，女，7岁

初诊：2023年12月04日。

主诉：发热、咳嗽5天。

现病史：患儿5天前因受凉后出现发热，最高达39.5℃，伴寒战，咳嗽明显，呈阵发性咳，有痰难咳出，经服用“感冒药”治疗效果不佳。目下症见：发热，测T39.0℃，咳嗽喘促，面赤气粗，口渴鼻煽，唇红而干，喉间痰鸣，痰多而稠，精神不振，纳差，大便3日未解，小便色黄量少。舌质红，苔黄而腻，脉滑数。查体：T39.0℃，R30次/分，精神不振，面色晦暗，呼吸稍急促，三凹征弱阳性，口唇樱红，咽充血甚，扁桃体II°肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及明显细小水泡音，双肺均可闻及痰鸣音。心腹（-）。

中医诊断：肺炎喘嗽；西医诊断：支气管肺炎；

证属：痰热闭肺。治宜：宣肺定喘，清热化痰。处方：麻杏石甘汤加减。

     蜜麻黄5g，杏仁10g，苏子10g，法半夏5g，水蛭5g，鱼腥草10g， 石膏20g(先煎)， 陈皮10g， 茯苓10g，败酱草10g ，瓜蒌10g ，地龙10g ，制大黄6g（后下） ，款冬花10g，桔梗5g，甘草5g 。4剂，日一剂，总量200mL，分次服用。

     二诊（2014年12月08日）：服用上药后再无发热，咳嗽缓解，晨起及活动后有喘息，呼吸平稳，无喉中痰鸣音，精神及食欲均好转，大便正常，小便色微黄，量较少。查体：T36.8℃，咽充血，扁桃体II°肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小水泡音，双肺均可闻及较多痰鸣音。心腹（-）。舌质淡红，苔腻微黄，脉滑数，原方去制大黄、石膏、桔梗，予以桑白皮10g、枇杷叶10g、白术10g。共5剂，一日一剂，总量200mL，分次服用。

     三诊(2023年12月13日)：服用上药后偶有轻咳，少痰，再无喘息及气促，精神及食欲尚可，二便正常。查体：咽稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，双肺均未闻及干湿性啰音。心腹（-）。舌质淡红，苔白，脉细数，余无其他不适症状。原方基础上加用北沙参10g、五味子5g、陈皮10g。共4剂，一日一剂，总量200mL，分次服用。上药服毕，临床症状消失。

     按语：患儿以发热、气促、喘息、鼻翼扇动、喉中痰鸣，口渴唇红等症状，经口服感冒药物，治疗效果不佳，结合症状及体征，与临床分型之痰热闭肺型肺炎喘嗽相符合。因此，本患儿病变符合“肺炎喘嗽”之痰热闭肺证。

 肺炎喘嗽最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，是儿科呼吸系统较常见疾病，临床症状表现为发热、咳嗽、喘息、气促及鼻翼煽动等症状，属于西医小儿支气管肺炎范畴，中医认为本病病因责之为肺气不足，卫外不固，外感邪毒由口鼻而入，内攻于肺而发病，病机大多属邪毒由表入里，热与痰结，壅阻气道，致肺气郁闭，宣发肃降功能失常所致。其证治分型主要为风热闭肺、痰热闭肺等，但临床主要以痰热闭肺型最多见，“痰热”是主要的病理产物，痰热郁闭是其病机关键。因此，肺炎喘嗽病变部位多在肺，常累及其他四脏，正如《素问·咳论》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。在治疗方面多选用《金匮要略》中所创立之麻杏石甘汤，以宣肺定喘，清热化痰。

沈老师将水蛭、鱼腥草、败酱草等药物合用于麻杏石甘汤，称之麻杏化瘀汤，运于治疗痰热闭肺型肺炎喘嗽，可缩短病程，提高治愈率。水蛭，咸、苦、平，有小毒，具有破血祛瘀之作用，从药理作用讲具有扩张毛细血管、促进肺部微循环作用，老师将水蛭用于佐治肺炎喘嗽，改善肺气闭阻，气滞血瘀而致的喘促、气急，痰涎壅盛作用肯定，效果颇佳。同时蜜麻黄、杏仁一升一降，一散一敛以开宣肺气，水蛭联用鱼腥草以解毒活血，地龙合法半夏以平喘化痰，调气通络，故而本方将调气、行血、化痰、通络等治法有机结合起来，祛除病邪，具有开肺化痰、平喘止咳、解毒活血功效。使痰热去、腑实通、肺闭开，则咳喘自平，达到安肺的目的。

 沈老师还认为小儿肺炎喘嗽，病变部位在肺，根据“肺与大肠相表里”理论，提出“腑气通，则肺气降”，若腑气壅塞，气机不畅，浊气上逆，影响肺气宣肃，反而加重咳嗽、气促、喘息症状，故发热患儿，常有高热、烦躁、咽红肿痛，大便秘结，伴有咳嗽，必属邪毒蕴肺，热移肠腑，老师在治疗中常以清热解毒基础上，加用制大黄以通腑泻下。若风热邪毒蕴肺，移热大肠，腑气不通，肠腑积滞不去则高热难退，若单纯采用清热之剂，常难收显效，故而在治疗时于清热之中寓以泻下，应用釜底抽薪法，以通腑泻热，导火下行，使腑气通畅，积热随大便去，则高热自退。但要辨证准确，惟中病即止，以免损伤小儿正气。

  另外，沈老师在治疗本病中注重辨证施治，本病早期实证居多，后期以肺脾气虚、脾肾阳虚为多见，若失治误治，常出现变证，如心阳虚衰，邪陷厥阴，必须精心救治，以免延误治疗最佳时机。肺炎喘嗽易伴见兼症，出现消化系统、神经系统症状，注意对症处理。