王某，男，46岁，农民，就诊日期：2023年07月21日主诉：四肢多关节反复肿痛20年，加重1周

病史摘要：患者诉20年前无明显诱因出现腕关节、右足第一跖趾关节红肿热痛，关节活动受限，余关节未见明显不适，患者未重视，未行专科治疗，自行服用止痛药物(具体不详)1天后缓解。此后的13年间，每年发作1-2次，自行服用止痛药缓解后停药。近7年，疼痛逐渐累及双手近端指间关节、双肘、双膝、双踝关节，疼痛呈持续性，先后就诊于当地医院中国940医院，完善相关检查后确诊为“痛风性关节炎”，先后给予秋水仙碱、甲泼尼龙(最大剂量3片)、肿痛安胶囊、金水宝胶囊、碳酸氢钠片等药物(具体剂量不详)等药物治疗，服药期间关节疼痛缓解，停药后症状间断反复发作，并逐渐出现双手、双肘、双膝、双踝多处痛风石形成，最大为5*3cm，质硬。近3年，患者逐渐出现双肘、双膝关节活动受限。1周前，患者无明显诱因再次出现双足踝、双足第一跖趾关节肿痛，疼痛不能耐受，自行服用甲泼尼龙3片后症状无明显缓解，遂就诊于我院门诊，给予中药涂擦及中药治疗后症状仍未见明显改善，为求进一步诊疗，门诊以“痛风性关节炎”收住入院。入院症见:患者神志清，精神欠佳，步入病房，周身疲乏，四肢多关节疼痛，以双足踝、双足第一跖趾关节为主，全身多处痛风石，最大5*3cm，质硬，以双手近端指间关节、双肘、双膝关节、双踝及跖趾关节为主，膝关节屈曲，活动受限，下蹲困难，伴颈肩部疼痛，饮食可，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

查体：脊柱四肢无畸形。枕下肌群肌肉起止部位、C2-C7、L2-L5椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+），颈椎活动尚可，双侧臂丛牵拉试验（-）,压顶试验（-），引颈试验（-），锥孔挤压试验（-），双膝关节髌骨压痛（+），双足第一趾指关节压痛（+），关节局部皮温升高；浮髌试验（-），膝关节下蹲受限（105°）；多处痛风石，最大为5*3cm，质硬，以双手、双膝、双踝、趾指关节为主，末梢血运可，感受正常。

中医诊断：痛痹（湿热痹阻）

西医诊断：痛风性关节炎

治疗：初诊：患者四肢关节肿胀疼痛，以双膝、双足踝内侧、双足第一跖趾关节为主，全身多处痛风石，最大5*3cm，质硬，以双手近端指间关节、双肘、双踝及跖趾关节为主，以双足第一趾指关节尤甚，膝关节屈曲，活动受限，下蹲困难。予以痛风方及局部针刀（双足第一趾指）治疗。痛风方：威灵仙30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，绵萆薢30g，泽泻30g，赤芍20g，牡丹皮20g，茵陈20g，当归15g，生山楂15g，甘草10g，6付，每次1剂，每日2次，饭后半小时开水冲服。针刀治疗：针刀：患者取仰卧位，在手部病灶点定点，无菌消毒，戴无菌手套。按针刀松解严格按四步进针刀规程（定点、定向、加压、刺入）操作，刀口线与肌腱平行，针刀体与皮面垂直刺入，深度0.5cm左右，纵形疏通，横行剥离，刀下有松动感出刀。

二诊：2023年07月27日，患者自诉经上次针刀和中药治疗双足第一趾指关节肿胀疼痛症状有所减轻。现在症：双膝关节、双足踝、双足第一趾指关节肿胀疼痛。予以痛风方和足三阴踝关节松解术。痛风方：威灵仙30g，土茯苓30g，鸡血藤30g，绵萆薢30g，泽泻30g，赤芍20g，牡丹皮20g，茵陈20g，当归15g，生山楂15g，甘草10g，6付，每次1剂，每日2次，饭后半小时开水冲服。针刀治疗：1.体位： 患者取仰卧位,充分暴露踝关节。2.定点：(1)胫骨前肌与姆长伸肌之间,伸肌上支持带上缘定1点。(2)胫骨前肌与长伸肌之间,伸肌上支持带下缘定1点。(3)胫骨前肌与姆长伸肌之间,伸肌下支持带上缘与腓肌上支持带交界处定1点。(4)胫骨前肌与长伸肌之间,距舟韧带与三角韧带交界处定1点。(5)胫骨前肌内侧缘与内踝前缘之间,伸肌上支持带下缘定1点。(6)胫骨前肌内侧缘与内踝前缘之间,伸肌下支持带与三角韧带交界处定1~2点，主要松解相关肌肉及滑囊。3.针刀操作 针刀体与皮肤垂直,刀口线与下肢纵轴平行,按针刀手术四步操作规程进针刀，加压快速刺入皮肤,缓慢深探,经皮肤、皮下组织，刀下有坚韧感时,即到达伸肌上支持带、距舟韧带或三角韧带,轻提针刀,纵行切割2~3刀,手下有突破感即可，行适度横行推剥，刀下有松动感后出针刀。

三诊：2023年08月01日，患者自诉经上次治疗疼痛肿胀大有好转，为巩固疗效遂继续予以痛风方，但药量减半。威灵仙15g，土茯苓15g，鸡血藤15g，绵萆薢15g，泽泻15g，赤芍10g，牡丹皮10g，茵陈10g，当归15g，生山楂15g，甘草10g，6付，每次1剂，每日2次，饭后半小时开水冲服。

疗效转归：患者第一次来就诊时搀扶进入诊室，行动缓慢，且四肢关节疼痛肿胀，经过中药和针刀联合治疗后，关节疼痛肿胀症状大幅度缓解，能够独立行走，生活可自理。

分析：痛风性关节炎与中医学中“贼风”、“痹症”、“历节”、“白虎”等病相当。朱丹溪首提“痛风”之名，古代医家认为痛风的病因病机不外乎风、寒、湿、热、痰、瘀、虚，内由正气亏虚，过食肥甘厚味，外因邪气侵入，痹阻经脉所致。

脾胃与肾关系密切，主要体现在后天与先天的互促互助，共主水液代谢的调控。若肾脏的气化功能失司，水液运行失常，肾不藏水，产生尿液增多，排泄尿液减少，体内尿酸含量增多。脾肾虚弱，虽为发病之本，但在急性期湿浊旺盛，当以治标，不可一味选用纯补之品，恐邪气留滞，故导师王海东主任选用痛风方，清补兼施，用药巧妙，以达清热祛湿凉血，健脾通痹止痛之功。痛风方是王海东主任多年的临床实践得到的经验方，对痛风性关节炎疗效尤佳。方中以威灵仙为君药，性味辛、咸、温。辛能散能行，故可以发散行气；咸能下能软，可以软坚泄下，具有通经络、祛风湿、止痹痛之功。《本草纲目》指出“风湿痰饮之病，气壮者服之有捷效。”本药既可驱散风湿之邪，也可运化痰湿，调节气机，给水湿之邪以出路，促进排泄。以土茯苓、萆薢、鸡血藤、茵陈、泽泻为臣药。土茯苓，甘、淡，平，具有利湿解毒、健脾护胃、通利关节的功效。《本草备要》记录：土茯苓为阳明经主药，属胃及大肠，性味甘淡平，具有补脾胃、祛风除湿的功效，脾胃气足，充盈营卫，自然风湿除，同时可以淡渗利尿，止泻泄，给予水湿之邪以出路。萆薢，其性苦平和，功在于利水除浊、祛风除痹。“萆薢，足阳明、厥阴经药也。”足厥阴肝经，在体为筋，在气为风；足阳明胃经，在体为肉，在气为湿，故萆薢柔肝和胃，擅除风湿。肾为封藏之本，肾气足则水液调摄通畅，且本品擅清胃家湿热，故能分清泄浊。萆薢以根入药，质地轻，色味淡，性苦泄，主治下焦，可使湿热除、脉络通而强筋骨。本品不拘泥于寒热，平而不偏。既清下焦湿气，又散侵入筋骨、肌肉的风湿，通络止痛，擅治风湿痹痛。鸡血藤，味苦、微甘，性温。功效行血补血、舒筋通络。《滇志》：“鸡血藤胶治风痛湿痹，性活血舒筋。”尤明府佩莲云根据其敏捷及走血分的特性认为鸡血藤可以治百病，具有生血和血，补血破血的功效，且有达五脏，通七窍，疏筋络之力。茵陈，味苦、辛，性微寒，《本草经疏》载：“主风湿寒热，邪气热结。”苦以泻火、燥湿、存阴，可清热除湿，利胆退黄；泽泻，味甘、淡，性寒，《本草汇言》：“利水之主药...丹溪又谓能利膀胱、包络之火。”泽泻之功兼利水及泻火，相辅相成，使湿热浊毒从小便排除。茵陈利湿退黄，泽泻利水渗湿。二者合用，可利湿、退黄，尤利水之力增强。牡丹皮、赤芍、当归、生山楂共为佐药。牡丹皮，苦、微辛，性寒，可走血分，透泄血中伏热，凉血退无汗骨蒸。具有凉血不留瘀，活血不妄行的特点。赤芍，味苦，性微寒，《本草经疏》记载：赤芍，归肝经，可入血分，可破散行瘀，通血脉，利小便，故除疝瘕积聚，散瘀止痛，主治血。牡丹皮与赤芍常配伍，可加强清热凉血，活血化瘀之功。山楂，其味甘、酸，性微温，具有散瘀血、行气、活血之功。《本草再新》言：“治脾虚湿热，消食磨积，利大小便。”提示山楂用于痛风既可健脾和胃，除湿热，又可行气、化瘀、活血，且酸甘敛阴，可防止祛湿利小便之药伤津过度。当归，甘、辛，温，活血补血。山楂与当归合用，活血祛瘀不伤正。痰湿阻于经络，血脉粘滞，郁久化热，结为瘀毒，故活血化瘀药物应贯穿于治疗始终。此方共有11味药，药简而量重，共奏清热祛湿凉血，健脾通痹止痛之功。

患者四肢关节疼痛肿胀，以双足第一跖趾关节和双踝关节为甚，四肢关节痛风石聚集，舌质红，苔黄腻，脉弦数。通过四诊合参辨病为痛痹，西医诊断为痛风性关节炎，辨证为湿热痹阻证。从解剖角度分析，痛风石聚集及炎性渗出导致关节局部红肿热痛，张力增高，针刀治疗达到松解病灶处的粘连，减张减压，解除粘连对感觉神经末梢的牵连及压迫,破坏局部病理构架,恢复动态力学平衡,以解除症状。从中医经筋理论论述，足太阴脾经起自足大趾，向上循行下肢内侧中份；足少阴肾经起自足小趾，斜穿足心，经舟骨粗隆下、内踝后侧向上循行，故痛风最易侵犯第一跖趾关节，其次是踝关节。《灵枢•经筋》最早提及经筋病，认为“其病当所过者，支痛及转筋”。经筋理论治疗原则的关键在于解结,其认为经筋“结”“聚”处,是经脉痹阻、气血不通的多发场所。“经筋所过之处，既是气血运行之场所，又是邪气易聚集之地，经络痹阻不通，不痛则痛”，故行针刀治疗可以起到通行血脉，疏筋解结之功效。