马某某，女，41岁，农民。就诊日期：2023年8月29日。

主诉：反复四肢多关节肿痛10年余。

病史摘要：患者诉10年前无明显诱因出现双手近端指关节肿痛，呈对称性，晨僵>1h，就诊于当地医院，诊断为“类风湿关节炎”，未系统治疗，上述症状反复发作。近1月来，上述症状加重，遂来我科门诊就诊，现症见：双手近端指间关节、掌指关节肿大变形，屈伸不利，双膝关节肿痛，关节功能部分受限，局部皮肤温度较高，伴有畏寒，怕冷，夜间睡眠差，心烦多梦，纳差。二便调，舌暗红，苔黄腻，脉沉实。

辅助检查：彩超检查（双侧手指关节腔积液、滑膜检查）示：双手指关节腔滑膜增厚。风湿系列示：C-反应蛋白（CRP）：14.00mg/L，RF：280.53IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）：326.90U/ml，血沉（ESR）：44mm/h。

诊断：

中医诊断：尪痹（寒热错杂证）

西医诊断：类风湿关节炎

治疗思路：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛”

治疗经过：初诊：予以桂枝芍药知母汤加减治疗，具体处方：桂枝15g，白芍20g，麻黄10g，麸炒白术30g，防风15g，知母10g，淡附片10g，生姜15g，炙甘草10g，共6剂。二诊：原方。

疗效转归：二诊时患者关节疼痛、僵硬较前缓解，但仍有肿胀，局部皮肤温度稍高，畏寒、怕冷减轻，夜间睡眠质量较前好转，仍有心烦多梦，纳可。舌暗红，苔黄微腻，脉沉实；患者病情好转。二诊结束后患者关节疼痛、僵硬明显缓解，关节肿胀较前减轻，局部皮肤温度基本正常，其余诸症皆消，纳可，眠可。舌质红，苔白，脉沉。患者病情明显好转。

分析：《黄帝内经》首先提出风寒湿三邪外受是形成痹症的主要原因。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而成痹也”。而外邪客犯，首犯皮毛玄府。玄府皮毛为卫气所主司，营行脉中，卫行脉外，卫气亏虚，邪气内犯，卫气闭郁，玄府闭塞，则三焦气化失常，水液失布，轻者水湿郁于皮肤肌腠，表现为身痛、酸困，重则水液内停，或泛溢肌肤，出现咳喘、水肿。水湿之邪日久，由三焦内入于营血，流注经络，络脉闭阻，则发为痹症”。《灵枢·刺节真邪》：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深……留而不去，则痹”。

在人体生命活动中，脏腑为本，为气血津液生化之源。三焦-络脉沟通脏腑表里内外，使人体成为一个有机整体。痹症之形成，其根本原因在于脏腑亏虚，三焦气化失常，气血营卫不足，以致风寒湿邪外袭，所谓“邪之所凑，其气必虚”。尤其肝、脾、肾三脏亏损，使得三焦气液布化失常，玄府不密，邪气阻滞，络脉瘀阻。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”。这说明肝主筋、肾主骨，筋骨同源，肝肾亏虚可导致“历节病”的发生。《金匮要略·中风历节病》：“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。阳气不足而痰湿偏盛之人，由于卫外功能低下，极易饮酒汗出受风，外风内湿相合，流注筋骨关节，致气血凝滞而形成以疼痛为主的历节病。此外，在《金匮要略》“风湿相搏”“汗出当风，或久伤取冷”“汗出入水中浴”“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”“加被微风”等外邪致病中，不乏伤阳、阳虚等因素，即在正虚存在的情况下，导致风寒湿之邪趁虚侵袭经络、流注关节，阻碍气血运行形成痹症。其主要原因在于阳气不足、失于温运，肌肤经络痹阻、失荣等，表现有不通的疼痛、屈伸受限、不荣的酸困、不仁、倦怠以及受凉症状加重等。

桂枝芍药知母汤是出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”，为治疗中风历节病症的主方。方中用桂枝、麻黄、防风等药物辛温解表，外散风寒；白术、附子温经通络燥湿以助运阳气；芍药、知母清虚热、缓急止痛。全方祛风除湿、温阳宣痹、养阴清热，并兼顾虚实、表里、寒热、阴阳。清·徐彬《金匾要略论注》：“桂枝行阳，知、芍养阴，独掣以此三味为方名者，以此为治阴阳俱痹也。”“欲制其寒，则上之郁热己甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂芍知附寒热辛苦，并而各当也。”本方以桂枝配附子通阳宣痹，温经散寒止痛，兼以芍药、知母合而制诸温药之燥，清血中之热。可见本方与“风寒湿”相合之痹或兼“从阳化热”之寒热错杂证相符，可温经散寒、祛湿通络兼以清热。