【摘要】辨证论治是中医学的精髓，而异病同治则是辨证论治的具体体现。异病同治是指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，表现为大致相同证，因而采用大致相同的治法和方药来治疗。张志明教授认为头痛、眩晕、鼻渊、耳鸣等上窍疾病的主要病机为脾失健运，升降失常，清浊异位;在临床诊治时多从中焦脾胃论治，以健脾化痰、升清降浊为治则，意在使“中气轮转，清浊复位”，以自拟益气聪明汤为基础加减施治，取得了满意疗效，并有助于人们认识上窍疾病的共同规律，找到治疗上窍疾病大的方向，为临床从宏观的角度辨识治疗上窍疾病提供极大的方便，体现了中医重视辨证论治的理念和异病同治的内涵。现通过典型病案介绍张志明教授“异病同治”思想在上窍疾病治疗中的经验，与同道分享。

【关键词】张志明;上窍疾病;异病同治

【中图分类号】R747;R255．3;R764．45

张志明教授是甘肃省名中医，从事中医临床、教学与科研30余载，治学严谨，临证四诊合参，尤精于舌诊，强调辨证论治，认为只要辨证准确，就可因证立法，随法选方，据方施治，常一方用治多病，均能收到显著疗效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现通过典型病案介绍张志明教授“异病同治”思想在上窍疾病治疗中的经验，与同道分享。

1上窍疾病“异病同治”理论基础

《简明中医辞典》(修订本)^［1］将异病同治概括为:“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”。《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》中论述杂病的专著，书中虽未明确提出异病同治这一理论，但却处处体现着异病同治之思想，如用肾气丸治疗脚气、虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞，病虽不同，症亦有异，但因病机总属肾阳亏虚，气化功能减退，故皆可用肾气丸温肾化气以治之^［2］。因此有学者提出“异病同治”起源于《伤寒杂病论》^［3］。而最早明确提出“异病同治”理论的是清代医家陈士铎，其著作《石室秘录》中云:“同治者，同是一方而同治数病也。”总之，异病同治，其关键在于病机或证的异同，即所谓“证同治亦同，证异治亦异”。上窍疾病病机常有相同之处，故有异病同治的基础。

2脾虚痰湿、清阳不升是上窍疾病的主要病机

清代医家黄元御，根据“天人合一”理论，从气的角度立论，提出了“一气周流”理论，即“左升右降，中气斡旋，一气周流，土枢四象”^［4］。张志明教授认为头痛、眩晕、鼻渊、耳鸣等上窍疾病的主要病机为脾失健运，升降失常，清浊异位;其对发病与病机演变的影响主要有两个方面:一方面中焦为气机升降之枢纽，中气升降失常，水湿阻于中焦，日久凝聚成痰，清阳不升，清浊异位，则痰湿上犯清窍致病;另一方面脾胃为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，清窍需脾气左路升发气血以濡养，若脾气亏虚，中气运转无力，清阳下陷，肝血、肾精不能充养清窍^［5］，亦致发病，即《灵枢·口问》所谓:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦倾，目为之苦眩”。因此，上窍疾病脾虚痰湿、清阳不升证的主要证候特点为:头痛，眩晕，头重如蒙，鼻塞，鼻流浊涕，嗅觉减退，耳鸣，耳部胀闷，胸脘满闷，纳呆食少，倦怠乏力，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

3自拟益气聪明汤统治上窍疾病

张志明教授认为上窍疾病大部分属于脾虚痰湿、清阳不升证，在临床诊治时多从中焦脾胃论治，以健脾化痰、升清降浊为治则，意在使“中气轮转，清浊复位”，自拟益气聪明汤应用于临床治疗此类疾病每获良效，其方药组成主要有:法半夏、麸炒白术、天麻、茯苓、石菖蒲、柴胡、升麻、桔梗、川芎、川牛膝、甘草。方中半夏辛温而燥，燥湿化痰，降逆止呕，《本草从新》言其为“治湿痰之要药”，李杲云:“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗”;天麻甘平而润，入肝经，善于平肝息风而止眩晕，风药具有生长、升发之性，可引诸气上行，使下流之脾胃之气回复本位，故东垣称之为“自地升天者”;半夏、天麻配伍，化痰息风，正如《医学心悟》所言“有湿痰壅遏者，头旋眼花，非天麻、半夏不除是也”;白术健脾燥湿，既治已生之痰，又杜生痰之源;三药合用健脾化痰，升发清阳，标本兼治，为君药。茯苓助白术健脾渗湿;升麻、柴胡为风药，助天麻升发脾胃清阳之气，又“风能胜湿”兼以除湿;石菖蒲开窍醒神豁痰，化湿醒脾开胃，聪耳明目;上四药共助君药健脾化痰，升发清阳，为臣药。川芎既能活血行气，又能祛风止痛，《本草汇言》谓其能“上行头目”;桔梗为“诸药之舟楫”载药上行;川牛膝酸苦降泄，性善下行，又能活血通经;上三药使全方升中有降，痰瘀并治，为佐药。甘草调药和中，为使药。全方标本兼顾，升中有降，痰瘀同治，辨证选用，常收桴鼓之效。

4验案举隅

4．1头痛患者，男，50岁，于2019年1月以“头痛1年余”为主诉来诊，症见头痛，头部昏蒙，晨起加重，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉弦滑。中医诊断为头痛，脾虚痰湿、清阳不升证。方药以自拟益气聪明汤加减化裁，法半夏12g，麸炒白术15g，天麻9g，羌活6g，柴胡6g，升麻3g，桔梗9g，川芎6g，川牛膝30g，地龙15g，石菖蒲15g，茯苓20g，甘草6g，7剂，1剂/d，水煎，分两次口服。7d后患者头痛、头部昏蒙症状明显减轻，为巩固疗效，守上方服用15剂渐愈。按:风、痰、瘀是头痛的三大致病因素，它们常常夹杂致病，互相转化，内风是偏头痛的致病主因，痰浊是发病的主要病机，瘀血是头痛的发病关键^［6］。本例患者辨证为脾虚痰湿、清阳不升证。方用益气聪明汤加减以健脾化痰、升清降浊，加羌活祛风除湿止痛，头痛日久，久病入络，加地龙通络止痛。

4．2眩晕患者，女，35岁，于2019年2月以“头晕6月余”为主诉就诊。症见头晕，头重如蒙，胸脘满闷，肢体浮肿，食少，渴不欲饮，神疲乏力，舌体虚胖，苔白腻，脉滑。中医诊断为眩晕，脾虚痰湿、清阳不升证。治以自拟益气聪明汤合越婢加术汤加减，法半夏12g，麸炒白术30g，天麻9g，柴胡6g，升麻3g，桔梗9g，川芎6g，川牛膝30g，茯苓20g，麻黄3g，石膏15g，防风12g，甘草6g，14剂，1剂/d，水煎，分两次口服。服药14剂后，患者眩晕症状明显减轻，为巩固疗效，守上方服用14剂渐愈。按:《医学心悟》说“眩，谓眼黑，晕者，头旋也，故称头旋花是也”。眩晕一证，病位在脑窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。病性不外乎虚实两端，虚者为气、血、精不足，髓海失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁。《丹溪心法·头眩》强调“此证属痰者多，盖无痰则不作眩”;《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”。本例患者“虚”“痰”互为因果，辨证为脾虚痰湿、清阳不升证。方用自拟益气聪明汤加减以健脾化痰、升清降浊，合越婢加术汤以疏风解表，宣肺利水消肿。

4．3鼻渊患者，女，46岁，以“间断鼻塞，头痛3月余”为主诉于2019年3月就诊。症见鼻塞，鼻流浊涕，色黄，量多，嗅觉减退，头部昏蒙，前额部胀痛明显，倦怠乏力，舌淡胖，苔白腻，脉浮滑。中医诊断为鼻渊，脾虚痰湿、清阳不升证。给予自拟益气聪明汤合苍耳子散加减，法半夏15g，麸炒白术30g，天麻9g，川芎6g，川牛膝30g，辛夷15g，炒苍耳子9g，白芷15g，防风10g，淡豆豉6g，生姜6g，甘草6g，7剂，1剂/d，水煎，分两次口服。二诊，服药7剂，患者鼻塞、头痛明显减轻，但鼻涕黄稠，舌苔仍厚，上方加连翘15g，酒大黄6g，继服10剂，诸症悉平。按:《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》云“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣”。本例患者辨证为脾虚痰湿、清阳不升证。予以自拟益气聪明汤健脾祛湿，升清降浊，合苍耳子散以疏风解表，宣通鼻窍;防风为“风药之润剂”，气味俱升，祛风解表，胜湿止痛;淡豆豉、生姜合用加强宣散表邪之力。二诊虽患者鼻塞、头痛明显减轻，但鼻涕黄稠，舌苔仍厚，提示湿浊之邪仍重且有化热之虞，故加连翘清热散结;酒大黄通腑泄浊。如此则清阳出上窍，浊阴出下窍，上病下治，而鼻塞、头痛诸症悉愈。

4．4耳鸣患者，女，51岁，以“间断耳鸣，耳中胀闷感4月余”为主诉于2019年2月就诊。症见耳鸣，耳部胀闷，头重如裹，胸脘满闷，口淡无味，舌淡红，苔腻，脉弦滑。中医诊断为耳鸣，脾虚痰湿、清阳不升证。给予自拟益气聪明汤加减，法半夏15g，麸炒白术30g，天麻9g，柴胡6g，升麻3g，桔梗9g，赭石15g，川牛膝10g，赤芍10g，蒺藜30g，甘草6g，7剂，1剂/d，水煎，分两次口服。二诊，服药7剂后，患者耳鸣、耳部胀闷感减轻，但舌苔腻，微黄，上方加黄芩10g，郁金20g，继服14剂，诸症悉愈。按:《景岳全书》提出:“耳鸣当辨虚实。凡暴鸣而声大者属实，渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实，中衰无火者多虚;饮酒厚味素多痰火者多实，质清脉细素多劳倦者多虚”。本例患者辨证为脾虚痰湿、清阳不升证。在自拟益气聪明汤基础上加减，脾虚肝旺，故用赤芍入清泻肝火，代赭石、蒺藜疏肝平肝潜;二诊患者耳鸣，耳部胀闷感减轻，但舌苔腻，微黄，有化热之虞，上方加黄芩、郁金清上焦痰热。

5体会《素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，可见脾胃中气与上窍疾病关系之密切，张志明教授认为人体呼吸、发声、视觉、嗅觉、味觉、听觉等功能的正常均有赖于脾胃清阳之气的濡养。临床中张志明教授治疗头痛、眩晕、鼻渊、耳鸣等上窍疾病，谨守脾虚痰湿、清阳不升这一病机关键，指出上述疾病虽临床证候表现不一，但它们在疾病的发展过程中均表现出与脾虚痰湿、清阳不升这一病机相关的证候，故治疗均以健脾化痰、升清降浊为大法，以自拟益气聪明汤为基础加减施治，取得了满意疗效，并有助于人们认识上窍疾病的共同规律，找到治疗上窍疾病大的方向，为临床从宏观的角度辨识治疗上窍疾病提供极大的方便，体现了中医重视辨证论治的理念和异病同治的内涵。

参考文献：

［1］《中医大辞典》编辑委员会．简明中医辞典(修订本)［M］．北京:人民卫生出版社，1979:384．

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［3］郑世琳．试论《金匮要略》中“异病同治”的运用［J］．江苏中医药，2003，24(11):50－51．

［4］梁丽丽．从一气周流学说浅析中风病的根源［J］．中国中医药现代远程教育，2014，12(23):3－4．

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