摘要：类风湿性关节炎是危害我国中老年人的一种常见免疫性疾病，近年来患病率呈持续上升趋势。西医目前对于该病并无特效疗法，主要以控制症状、改善病情为主，且患者因为经济及相关药物不良反应等不能长期持续性服用。现代医学研究证明中医药治疗类风湿性关节炎有非常显著的效果并且不良反应小、经济，三因治宜，且结合患者体质差异和病症特点为患者作出个性化的诊疗方案，调节患者脏腑气血阴阳，中医药在治疗类风湿性关节炎越来越受到就医患者的认同。类风湿性关节炎属于中医学“痹证”范畴，《伤寒杂病论》对于该病病因、病机、及预后等已有较为详备的记载。余师甘肃中医药大学附属医院张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，博士、硕士研究生导师，从医30余年，在中医临证有丰富的经验。张志明教授结合甘肃本地地理、气候及该病病理研究，认为甘肃地区来就医的类风湿性关节炎患者多以湿热痹阻型为主，兼以肝肾不足、气血失养等。中医学“肝主筋”理论是中医养肝理血调经筋的基本理论，张志明教授结合多年临床经验及现代医学研究成果在“肝主筋”理论基础上以厥阴经病主方乌梅丸为方加减治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎，后期加以温补肝肾，经过多例临床治疗及疗效观察取得较为显著的成果。

关键词：类风湿性关节炎;湿热痹阻型;西医疗法;中医药治疗;“肝主筋”;乌梅丸;经典病例分析;名中医经验

中图分类号:Ｒ593．22

文献标志码:A

文章编号:1671-7813(2021)11-0139-04

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis，ＲA)是一种临床常见疾病，是一种以对称性多关节为表现的慢性、进行性、侵蚀性的全身性自身免疫疾病，类风湿性关节炎发生时首先慢性炎症及关节滑膜增生和血管翳形成，继而关节骨质遭受破坏，导致关节的畸形或功能丧失是其主要病理特点，滑膜炎的持续存在最终导致关节组织包括肌腱、关节囊、软骨和骨进行性和不可逆破坏以及功能障碍^［1］。ＲA临床上主要表现为对称性、持续性关节肿痛、偶有晨僵，近端指间关节是其多发位置，腕、肘和足趾关节、掌指关节最为常见。类风湿性关节炎患者中晚期手指可能会出现不同程度的畸形，以“天鹅颈”和“纽扣花”样为常见，偶有关节强直或掌指关节半脱位，出现掌指关节尺侧偏斜的情况^［2］。近年来，相关流行病学调查研究数据显示，类风湿性关节炎在我国出现逐年递增的趋势，患者年龄分布不均，女性高于男性^［3］;在我国，ＲA的发病率约为0．4%，成为我国中老年人群丧失劳动力或致残的主要疾病之一。类风湿性关节炎发病具有较高的反复性，且致残率较高^［4－5］。随着ＲA对我国居民威胁日益广泛，西医常用非甾体类抗炎药(NSAID)和部分抗风湿药^［6］。越来越多的中医药学者对其发病机制及治疗相关研究，并且取得相应的成就。祖国医学将类风湿性关节炎归属于“痹证”范畴，其病因也有多样性^［7］。

1西医对ＲA的治疗及中医对本病的认识

目前西医治疗上并无特效的治疗方法，主要以控制症状、改善病情为主，且患者往往因为经济及不良反应等不能坚持长期服用。目前西医治疗本病大多以传统改善病情抗风湿药(CD－MAＲDs)及生物制剂DMAＲDs(BD－MAＲDs)和非甾体类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素(GCs)等为主^［8］，通过治疗值得肯定的是西医在对本病的症状缓解及后期致残率控制方面作用明显，然而由于治疗时激素的过度应用所以仍存治疗后不良反应发生、出现后续并发症的风险^［9－10］。现代中医中药实验研究及临床实践中发现中医中药治疗类风湿性关节炎在补肝益肾、调理气血、平衡阴阳之外，还具有活血、抗炎、止痛、提高机体免疫等多方面具有明显的功效。据患者病因及相关临证经验，散寒祛风、散寒止痛、祛湿通络、行血化瘀、补益肝肾等方法是中医中药治疗类风湿性关节炎的传统治疗方法，也有据病情以清热祛湿，解毒止痛，凉血化瘀为法辨证施治。通过四诊合参、精确辨证，才能清楚患者机体邪正关系及其疾病的原因、性质、部位等，这也是中医的精华所在。近几年，中医中药在对症治疗类风湿性关节炎方面越来越受到欢迎与重视，中医中药历经几千年的传承与发展、长期经验积累，以其独特的理论体系为指导，可针对患者的体质差异及病症特点进行个性化治疗，三因治宜，在诊治过程中体现出其简、便、廉、验，不良反应小，疗效确切等优势。中医学认为该病主要由人体正气受损或脏腑气血功能失调，外界寒、湿、热、风、瘀等邪气乘虚而入引起，造成经脉气血不通不荣的一种疾病，该病在不同阶段会出现不同的表现。本病虚实夹杂，实者感外界湿气入于机体内，湿性重着而黏滞，易停滞损伤阳位、积于四肢关节，湿性停滞日久，久而化热，湿气未清、热气未散，湿热交织;虚者素体肝肾气血不足，机体免疫力低下，易受外邪侵袭。中医学将其归属为“痹病”“历节”“尪痹”等范畴。张仲景专著《伤寒杂病论》对本病的病因、证候、治疗有比较详细的阐述。此外，情志、饮食等各方面失调也会引起本病的发生。

2临证施治特点

2．1对湿热痹阻型RA病因病机认识及诊查

张志明教授系甘肃中医药大学附属医院副院长，博士研究生导师，硕士研究生导师，甘肃省省市五级师带徒指导老师，甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，从事中医临床工作30余年在类风湿性关节炎等诸多方面疾病应用中医中药治疗有丰富的临床经验。足厥阴经属肝，络胆，同时中医学认为厥阴经与肝关系密不可分。张师基于中医“肝主筋”理论的指导用乌梅丸为主方治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎，随证加减，《素问·五脏生成篇》云:“诸筋者，皆属于节”，《素问》有云:“宗筋主束骨而利关节……阳明虚，则宗筋纵”，张师认为要使得人体肢体关节屈伸自如，就必须使经筋坚韧刚强之性得以发展，使得宗筋滑利;而这一切的发生发展都离不开肝阴血的散布滋养，肝主藏血，筋作用的发挥离不开肝阴血，故曰肝血为经筋之根本也。机体关节除骨质外，筋也是其主要构成部分，而筋又为肝所主，故张志明教授治疗此类筋病时经常从肝而治，常以补肝和血、通络止痛为法，肝属厥阴经主之，故常应用厥阴经主方乌梅丸加减治疗。湿热痹阻型类风湿性关节炎，主要因湿邪由外而感，久之郁而化热，湿热并见，临床患者常见主要症状:关节伸屈活动受限、严重者畸形、关节肿痛而热、发热、偶有晨僵。再者或有汗出、口渴、小便黄、烦闷不安、大便干等次证。诊查舌脉当知舌质红，苔黄而厚腻，脉弦滑或滑数。结合舌脉符合上述三项主症和两项次症者，即可确诊^［11］。

2．2对湿热痹阻型ＲA治疗选方用药规律

张师治疗湿热痹阻型ＲA常选用乌梅丸为主方，再加以辨证加减施治。乌梅丸本方出自《伤寒论·厥阴病脉证并治》，为温脏安蛔之妙方，后代医家在《伤寒来苏集》中提出:“乌梅丸为厥阴病之总方，而非只是蛔厥之剂”“仲景此方，本因厥阴诸证之法”。由此可见，乌梅丸方治疗蛔厥只是其中一小部分，更多的在于治疗厥阴所主之病。清代叶天士擅于应用乌梅丸，且扩大乌梅丸主治之证^［12］。本方也被现代医家灵活运用于内外妇儿各科病症，如肠易激综合征、糖尿病、哮喘、月经病、小儿抽动症等^{［13－20］}。张师常选用乌梅丸去黄连加牛膝9g，薏苡仁15g，雷公藤6g，甘草3g，治疗类风湿性关节炎取得显著的效果。张师常用乌梅15g，细辛12g，干姜6g，当归6g，附片6g，蜀椒6g，桂枝9g，人参6g，黄柏6g，牛膝9g，薏苡仁15g，雷公藤6g，甘草3g。本方治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎，酸、苦、辛并行。张师强调，酸者，入肝经能达到疏肝理经、活血化瘀止痛的作用;苦者，能燥能泄，可燥湿、清泻火热;辛者能散能行，可发散、行气、行血。酸苦辛并用使湿热得除、肝阴血得养、宗筋滑利。张师以乌梅丸为主方，现代研究^［21］证明乌梅丸具有抗疲劳、耐缺氧的作用，亦可减轻炎症反应，其作用可能与阻断M受体有一定的关系。张师在日常带徒中强调乌梅丸方临床临证时辨证属于寒热错杂交织，病变部位与肝经循行部位有关者，皆可加减用之，不应拘泥于厥阴经病一处。张师应用乌梅丸治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎时将方中去黄连加牛膝9g，薏苡仁15g，雷公藤6g。马国琴等^［22］研究发现黄连清热而燥湿，泻火而解毒，此外，还具有改善心脑血管疾病、改善糖尿病、抗菌、抗氧化、抗病毒、抗炎、抗肿瘤等药理作用。但张志明教授认为病于类风湿性关节炎者，病程长，黄连苦寒之品，归于中焦，患者不宜长期服用且黄连善清中上焦之热，类风湿性关节炎多以湿邪致病，湿邪特性为重着、黏滞，易趋于下焦故去之。李时珍云:“牛膝乃足厥阴、少阴之药”，现代研究证明^［23］牛膝补肝肾，强腰膝;治腰膝酸痛，肝肾亏虚，跌打瘀痛，在治疗类风湿性关节炎中作用突出。在张师日常诊治中发现由于甘肃地区气候寒凉^［24］，患者以女性居多且以下肢关节尤为严重，故老师治疗中应用牛膝9g。张师认为脾者气血生化之源，为机体后天之本;临床痹证的发生发展，正气亏虚是其致病之根本;脾胃虚，气血生化无力，机体不得水谷精微滋养，渐致正气受损，从而导致，为其致病根本;脾虚则运化无力，水聚津停，则成痰湿，阻遏于关节经络气血运行不畅，不荣则痛，多因脾虚运化无权，津不得布、水不得行，湿邪汇聚成痰，痰湿并重，发为痹证;脾主统血运化，脾气虚则运化不足、统血不力;久而久之导致瘀血形成，瘀血与痰湿流于关节使筋脉运行受阻，不通则痛，痹证从发;且类风湿性关节炎患者长期服用苦寒或苦温中药，病程较长或有非甾体类抗炎药、糖皮质激素等的应用，久则脾胃虚败受损^{［25－26］};《神农本草经》记载薏苡仁可“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气”。《本草经疏》亦云:“味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄，故主筋急拘挛不可屈伸及风湿痹，除筋骨邪气不仁……湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治，中焦治则能荣养乎四肢”。张师于乌梅丸基础上加薏苡仁15g，薏苡仁健脾化湿、清热除痹;郭锦晨等^［27］研究发现薏苡仁中所含有的有效活性物质可促进溶血素及溶血空斑形成，促进淋巴细胞转化，增强自然杀伤细胞的活性，提高机体免疫功能，下调诱导型一氧化氮合酶和内皮素1mＲNA表达，调控炎症，在其基础联合它药对于治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎具有显著的效果。其次，于乌梅丸基础上加雷公藤6g，甘草3g，用甘草3g缓解雷公藤的毒性。研究发现^{［28－29］}中药雷公藤治疗类风湿性关节炎，可能与其中有效成分雷公藤红素发挥作用减少白细胞介素－17(IL－17)等炎症因子抑制血管形成和调节抗体细胞等有关。陈瑾等^［30］在基于系统药理学的雷公藤配伍甘草治疗类风湿性关节炎作用机制研究中指出雷公藤是治疗类风湿性关节炎效果确切，雷公藤中有很多重要的活性成分与其抗炎、止痛、免疫抑制等功效密切相关，被称为“中药激素”的它是抗风湿的常用中药。但其不良反应不容小觑，甘草不仅对雷公藤具有确切的减毒作用，其自身的抗炎作用也值得重视^［31］。

3病案举例

某女，52岁。2019年8月14日初诊。患者自诉患类风湿性关节炎4年余，时常间断性发作，发则周身关节游走疼痛伴有肿胀，偶有晨僵，双下肢膝关节、跖趾关节尤为严重。遇寒遇冷症状加重，每逢秋冬、冬春变季加剧。一周前上述症状发作，此次发作，症状病情同前，但局部有灼热感，初得凉稍缓解，后以温则缓，关节屈伸不利，口干而苦，饮食尚可;小便黄，大便可;自诉月经未来已3年;查患者舌质红，脉弦而细数。实验室检查:抗“O”为903u，血沉37mm/h。前期未行治疗。西医诊断:类风湿性关节炎;中医诊断:痹证，证属湿热痹阻证。此为寒湿痹阻经络，郁久化热而成，治宜泄化郁热、养血佐以温经通络。方选用乌梅丸加减，处方:乌梅15g，细辛12g，干姜6g，当归6g，附片(先煎)6g，蜀椒6g，桂枝9g，党参10g，黄柏6g，牛膝9g，薏苡仁15g，雷公藤6g，甘草3g。7剂，水煎服，2次/d，早晚餐后30min服用。嘱患者服药期间忌食辛辣，适当运动，切勿过度锻炼，但也不能长期卧床，注意防寒保暖，定期复诊。2019年8月21日复诊，患者述服药后自觉较舒，关节发热疼痛不舒较前减轻，双下肢症状犹在，口干发苦的症状稍有好转;舌红苔白脉弦而细数。治则如上，嘱患者原方桂枝加至12g，去蜀椒加忍冬藤6g，续服7剂。2019年8月28日三诊，患者全身关节风热疼痛好转，双下肢症状好转，口干口苦症状消失。舌质红改善，苔白，脉弦细。实验室检查:血沉19mm/h，抗“O”＜500u。患者中老年女性，病程较长，考虑肝肾亏虚故予中成药益肾蠲痹丸3袋，6g/次，2次/d，食后服善其后;嘱患者注意防寒保暖。患者症状好转，

后期又遵医嘱间断服用原方14剂，前后调理4个月，随访至今，无再复发。按患者中老年女性，居于甘肃张掖，地处寒凉，又因患者长期田间劳作加之忙于家中琐事，冷水清洗衣物等，长期以此，患者劳累至肝肾亏虚，机体免疫力低下，易受外邪侵袭。外界寒、湿、热、风等邪气乘虚而入引起，该病在不同阶段会出现不同的表现。本病虚实夹杂，实者感外界湿气入于机体内，湿性重着而黏滞，易停滞损伤阳位、积于四肢关节，湿性停滞日久，久而化热，湿气未清、热气未散，湿热交织，造成经脉气血不通不荣，不通则痛，不荣则痛，从而发病。张志明教授以厥阴经入手，以乌梅丸为主方，酸、苦、辛并行，肝血散布施养，同时燥湿清热，使宗筋滑利，柔韧坚强之性得以维持，诸关节病自愈。4小结湿热痹阻型类风湿性关节炎，为中老年人不容小觑的疾病。本病虚实夹杂，虚者，素体肝肾气血不足;实者，外感风、寒、湿等淫邪。基于“肝主筋”理论探讨张志明教授临床应用乌梅丸为主方治疗该病，疗效显著。但临床医治病人过程中，切记辨证论治，也不可拘泥一格，以中医几千年的文化底蕴为基础，发展壮大中医学，更好的服务于患者服务于社会。

参考文献

［1］MOＲA，ABＲAMSONSB．Thefibroblast－likesynovialcellinrheuma[1]toidarthritis:akeyplayerininflammationand－joint－destruction［J］．Clinicalimmunology(Orlando，Fla．)，2005，115(2):118－128．［

2］WANGK，ZHANGD，LIUY，etal．TraditionalChinesemedicinefor[1]mulaBi－Qicapsulealleviatesrheumatoidarthritis－inducedinflam[1]mation，synovialhyperplasia，andcartilagedestructioninrats［J］．Ar[1]thritisＲesearch＆Therapy，2018，20(1):43．

［3］MALMK，BEＲGMANS，BＲEMANDEＲA，etal．Discussionsoflifes[1]tylehabitsasanintegralpartofcaremanagement:across－sectionalcohortstudyinpatientswithestablishedrheumatoidarthritisinSwe[1]den［J］．ＲheumatolAdvPract，2019，3(2):39．

［4］WANGJ，MAON，XIEX，etal．Highexpressionofmultidrugresis[1]tancegene－1canaggravateresistancetomethotrexateinrheumatoidarthritispatients［J］．ActaAcademiaeMedicinaeSinicae，2019，41(5):595－600．

［5］LIG，CHIW，BAIB，etal．Dose－responseassociationsbetweenmetabolicindexesandtheriskofcomorbidtype2diabetesmellitusa[1]mongrheumatoidarthritispatientsfromnorthernChina:Acase－controlstudy［J］．BMJOpen，2019，9(7):28011．

［6］史曼．类风湿性关节炎的药物治疗进展［J］．科学技术创新，2019(21):17－18．

［7］余黄合，魏艳霞，林也，等．IL－23/IL－17炎症轴在类风湿关节炎发病机制中的研究进展［J］．中国医药导报，2016，13(31):37－41．

［8］郭惠芳，高丽霞．2016年风湿免疫病主要临床研究进展［J］．临床荟萃，2017，32(2):146－151．

［9］杨洋，李伟杰，刘金玉，等．托珠单抗单用与联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎疗效和安全性比较的Meta分析［J］．中国药师，2017，20(5):854－859．

［10］王鑫，赵琴，邓肇达，等．老年类风湿性关节炎治疗进展［J］．中国骨伤，2017，130(6):576－580．

［11］刘海．骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗类风湿性关节炎的疗效及安全性研究［J］．河北医药，2015，37(18):2742－2744．

［12］唐静，胡镜清．胡镜清应用乌梅丸经验［J］．实用中医内科杂志，2019，33(10):8－10．

［13］张立山，武维屏．肝阳虚与支气管哮喘［J］．现代中医临床，2014，21(5):47－49．

［14］马清林，臧凯宏，孙敏，等．乌梅丸治疗溃疡性结肠炎研究进展［J］．甘肃中医药大学学报，2019，36(6):79－83．

［15］向红．经方乌梅丸儿科临证举隅［J］．中国伤残医学，2014，22(8):177－178．

［16］张相薇，李征爽．乌梅丸治疗火疳1例［J］．中医药导报，2013，19(12):141．

［17］舒鹏，刘沈林，钱峻．刘沈林遣方经验谈之乌梅丸［J］．世界中西医结合杂志，2014，9(7):689－691．

［18］何显文．观察乌梅丸加减治疗寒热错杂型过敏性鼻炎的临床效果［J］．世界最新医学信息文摘，2016，16(59):132．

［19］谷凌云，杜丽，查青山．乌梅丸治疗妇科病临证心得［J］．四川中医，2015，33(3):145－147．

［20］苏良伟，郑欢，黄马养，等．乌梅丸治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析［J］．中国中医急症，2019，29(9):1554－1558．

［21］苟筱雯，邸莎，王青，等．乌梅临床应用及其用量［J］．吉林中医药，2019，39(9):1158－1160．

［22］马国琴，刘东玲．黄连药理研究进展［J］．甘肃农业，2019(10):97－99．

［23］洪倩．基于关联规则的陈纪藩教授治疗类风湿关节炎用药规律研究［D］．广州:广州中医药大学，2015．

［24］王翠芳，沈海丽，汪静，等．甘肃地区汉族人HLA—DＲ4基因检测与进展性类风湿性关节炎的关系［J］．甘肃医药，2010，29(2):127－129．

［25］李东晓，马武开，宁乔怡，等．马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验［J］．风湿病与关节炎，2015，5(3):29－31．

［26］章平衡，刘健，谈冰，等从脾论治类风湿关节炎血瘀证［J］．中国临床保健杂志，2017，20(4):470－472．

［27］郭锦晨，刘健，忻凌，等．基于关联规则挖掘健脾中药对湿热痹阻型类风湿关节炎患者免疫炎症的影响［J］．时珍国医国药，2017，28(4):1002－1004．

［28］MANGANPＲ，HAＲＲINGTONLE，O＇QUINNDB，etal．Transfor[1]minggrowthfactor－βinducesdevelopmentoftheTH17lineage［J］．Nature，2006，441(7090):231－234．

［29］VELDHOENM，HOCKINGＲJ，ATKINSCJ，etal．TGFβinthe[1]contextofaninflammatorycytokinemilieusupportsdenovodiffer[1]entiationofIL－17－producingtcells［J］．Immunity，2006，24(2):179－189．

［30］陈瑾，刘传鑫，杨培，等．基于系统药理学的雷公藤配伍甘草治疗类风湿性关节炎作用机制研究［J］．药物评价研究，2019，39(9):1705－1722．

［31］刘建群，王卓，徐金娣，等．甘草干预雷公藤内酯酮的代谢组学分析［J］．中国实验方剂学杂志，2016，22(19):70－75