摘要:张志明教授临床擅长治疗各科疑难重症，尤其在脾胃病的诊治方面积累了丰富经验。通过介绍张志明教授以经方(如，小陷胸汤、半夏泻心汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤)加减治疗胃脘痛的经验，以期为临床治疗胃脘痛选方提供参考。

关键词:经方;胃脘痛;专家经验;张志明

中图分类号:Ｒ256．

张志明，主任医师，教授，硕士研究生导师，甘肃省名中医、甘肃省卫生系统领军人才、甘肃省省市五级师带徒指导老师。出版专著1部，发表学术论文20余篇。他临床擅长治疗各科疑难重症，尤其在脾胃病的诊治方面积累了丰富经验。笔者有幸随师侍诊，现将张志明教授应用经方治疗脾胃病的经验介绍如下。

1痰热互结，腑气不通———善用小陷胸汤

小陷胸汤见于《伤寒论》第138条曰:“小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此条论述小陷胸病的证治，是以脉证代病机，浮脉主有热，滑脉主有痰，因此小陷胸病的病机是痰热互结于心下。辨证的要点是“按之则痛”。张师认为:胃脘痛的治疗关键在于通降腑气，同时兼以疏肝和胃之品^［1］。小陷胸汤具有辛开苦降，宽中理气，清热化痰，消痞散结的作用。张某，女，36岁。患者胃脘部满痛，伴见恶心，不欲饮食，经当地医院对症治疗无效，且体重下降较快。刻诊见:患者自觉胃部有异物感，约一拳大小，压之痛。因亲属有患胃癌病史，患者精神紧张，于是行胃镜检查，未见明显异常。观其舌红苔黄，脉滑有力，神色紧张无失神之象。张师认为此乃湿热痰饮轻结于胃之症。法半夏12g，全瓜蒌20g，黄连6g，枳壳12g，柴胡12g，木香6g，酒大黄6g，槟榔6g，甘草6g。水煎，一日一剂，一日二次。并告知患者不必紧张，能根除其病。服用七剂，复诊，喜形于色，自诉服后胃部“肿物”全消，胀痛大减，已有食欲。嘱其不可肆意过食，以温胆汤加减调理痊愈。按:方中半夏、黄连、瓜蒌为小陷胸汤，半夏辛以开结，燥湿化痰，消痞散结，黄连、瓜蒌苦以降泄，三药相伍，辛开苦降，清化湿热，宽中理气，消痞散结，成为本方降胃消痞之基础。大黄苦寒，推陈致新，沉降通下。槟榔下气利水，配酒大黄，则通降之中，又有清利之效。此二者与小陷胸汤相伍，清热化湿，和降胃气，相得益彰。肝气横逆犯胃，治胃不治肝非其治也，故于通降之中佐以柴胡、枳壳、木香疏肝和胃、理气宽中;同时，柴胡升发之性，使全方降不过泄。甘草健脾益气，调和诸药。如痞满较甚，脘胁胀痛者，加百合、乌药疏肝和胃，行气止痛;脾虚者，加炒白术，炒苍术以助脾运;胃热上冲，恶心欲呕，嗳气呃逆者，加橘皮、竹茹清胃止呕;肝火犯胃，泛酸烧心，加乌贼骨、浙贝母等药清热化痰、制酸止痛;肝胃湿热，胃脘疼痛连及胁背者，加金钱草、郁金、川楝子清利湿热;病久入络，痛彻胸背者，加丹参、檀香、砂仁行气活血。

2寒热错杂，升降失常———常用半夏泻心汤

半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条。曰“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不前者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条论述少阳证兼脾胃虚弱者，误下伤阳生寒，邪热内陷，寒热错杂于中焦，升降紊乱，气机壅塞所致。其辨证要点是“但满而不痛者”，即患者以心下痞满、按之柔软、不硬不痛为主症。半夏泻心汤具有寒热平调，辛开苦降之作用。马某，男，32岁。患者因胃脘部疼痛、反酸就诊。经胃镜检查为:胃粘膜脱垂、慢性浅表萎缩性胃炎、十二指肠球炎。刻诊见:患者诉上腹近心窝处疼痛，有烧灼感，口干口苦，口渴而不欲饮水，纳呆，恶心，呃逆吐酸，小便黄，偶有肠鸣腹泻，大便粘滞不爽，舌质红，苔白腻微黄，脉滑数，辨证寒热错杂，升降失常之痞证。方选用半夏泻心汤加减，处方如下:法半夏20g、干姜15g、黄芩15g、黄连9g、党参20g、甘草10g、丹参30g、檀香5g、砂仁5g、白术30g、白芍30g、大黄10g、海螵蛸15g，水煎，每日一剂，一日两次。并嘱戒食辛辣刺激之品。服七剂后复诊，药尽显效，前后调理月余而痊愈。半年后复诊无复发。按:此患者因湿生热化浊而成痞证。清阳不升，浊阴不降，故有寒热错杂，升降失常之侯。因“腑以通为补，胃气以下行为顺”也，所以以半夏泻心汤加减为治。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈^［2］。昔贤有病久入络之说，故加丹参饮活血化瘀，行气止痛。方中大黄苦寒，推陈致新，沉降通下;海螵蛸有制酸止痛，收湿敛疮之效，为治疗胃酸过多之佳品。

3气窒胀满，虚中有实———多用厚朴半夏

厚朴生姜甘草半夏人参汤《伤寒论》第66条，曰:“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”张师认为，此条所论腹胀满，是因脾虚，胃气逆阻，气滞痰食不行，虚实挟杂于中所致。张师常用此方治疗心下痞塞，胀满不舒，同时灵活应用治疗各种胃病。程某，男，43岁。患者于5年前因胃溃疡在某县人民医院行胃大部切除术，刻诊见:胃脘腹痞闷，时轻时重，纳呆，恶心，嗳气，食欲差，神疲乏力，短气懒言，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊断为虚痞证，治以消痞除满，补泻兼施，方以厚朴生姜甘草半夏人参汤加减。处方如下:厚朴24g、生姜12g、半夏15g、甘草6g太子参12g、枳实6g焦三仙各12g。水煎，每日一剂，一日两次。服七剂后复诊，药后症状明显减轻，嘱以香砂六君丸巩固月余而痊愈。按:术后痞满腹胀，脉象细弱，为脾虚不运，气机痞塞。方中厚朴苦温，下气行散，泄满消胀为君;臣以生姜、半夏宣散通阳，燥湿化痰，消痞散结，两者相伍，辛开苦降;佐之甘草，补气益脾，兼调和诸药;甘草补中力量较弱，故以少量太子参增其作用。如胀甚除甘草，加大腹皮;寒甚除生姜，加干姜;挟湿热滞痰加黄芩;兼外感寒湿除人参，加霍香、苏梗、佩兰;食滞不化加鸡内金、焦楂炭，或焦三仙。

使用本方应注意:1)脾虚气滞所导致的痞满，应辨明“虚”和“滞”的主次关系，以虚为主者，以补虚为主，兼以理气;以气滞为主，应以消为主，佐以补虚;2)本方是为脾气受损，升降失常引起的痞闷而设，适用于发汗后、泄后、吐后、产后、腹部手术术后引起的痞满，并不能通治其他腹胀症状。

参考文献:

［1］尹月红，王鑫．张志明教授治疗胃脘痛经验［J］．中医研究，2013，26(10):114－116．

［2］于洪莉．半夏泻心汤加减治疗痞满60例［J］．世界最新医学信息文摘(电子版)，2013，24(5):