摘要：张志明教授认为日久不愈、反复发作的痤疮，常由素体脾肾阳虚，内生寒湿，寒湿日久，郁而化热所致，其皮损常以下颌及口周为主，严重者可累及颈部，背部亦可见，此种体质所患痤疮不易外达，有寒而虚阳上浮之征，脉沉迟无力，治法上宜温阳、运脾、化湿、清热、化瘀相结合，用药上张教授主张寒热并进、温清兼施。

关键词：痤疮；温阳；张志明；名医经验

张志明教授是甘肃中医药大学附属医院副院长，甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃中医药大学硕士生导师。张教授治学严谨，对痤疮的治疗有独到见解，其辨证思想独特，用药精准，每获良效。现将张教授运用温阳法对痤疮的诊疗经验总结如下，以飨同道。

痤疮^［１］是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，具有一定的皮损性，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为特征，好发于颜面、胸背等皮脂腺丰富部位，除寻常型痤疮外，尚有许多类型，如丘疹性痤疮、脓疱性痤疮、结节性痤疮、囊肿性痤疮、爆发性痤疮、新生儿痤疮、成年女性痤疮、化妆品痤疮等。根据其临床表现，可归属于祖国医学“肺风粉刺”^［２］范畴。中医药内服治疗痤疮因不良作用小、疗效明显，已形成治疗特色。

１痤疮的病因病机

现代医学认为痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染、炎症反应和痤疮丙酸杆菌增殖等因素密切相关，进入青春期后人体内雄性激素特别是睾酮的水平迅速升高，促进皮脂腺发育并产生大量皮脂，同时毛囊皮脂腺导管的角化异常造成导管堵塞，皮脂排出障碍，形成角质栓即微粉刺，毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。另外痤疮的发生也与外因有关，如睡眠不足、月经不调、衣着化妆品不当、药物、遗传、情绪不畅、营养不良、内分泌紊乱、感染等均可引起本病。

传统中医学认为痤疮的病因主要是肺经蕴热，复受风邪；肠胃湿热，上蒸颜面；湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热瘀痰凝滞肌肤而发。

张志明教授根据“诸疼痒疮，皆属于心火”“荣气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……”结合自己大量的临床实际，认为痤疮的发生不离湿与热，湿、热停留于血分，日久则“热盛肉腐，肉腐成脓”，但湿有寒湿之分，热有虚实之别，大多数痤疮其病因属湿热，但一些日久不愈、反复发作的痤疮，常由素体脾肾阳虚，内生寒湿，寒湿日久，郁而化热所致，此类湿热不同于单纯的湿热，脾主运化，若素体脾阳亏虚，以致脾的运化、升清脾阳的温煦功能失职，水谷、水液不运，寒湿中生，留滞中焦，郁久化热，湿热循经上行，直接侵袭面部，博结气血，以致凝滞于面部皮肉之中，发为痤疮。素体肾阳亏虚，亦可致脾阳亦虚，脾阳亏虚，则寒湿中生，《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本。”^［３］肾阴阳失衡，致封藏失职，亦可致虚阳上浮，兼挟湿热，合而为病，发为痤疮，肾、脾、湿三者互为因果，相互影响。

２痤疮的皮损表现

痤疮皮损好发于面部，亦常在胸背部等多处出现，可遗留疤痕及色素沉着，作为一种损容性的皮肤病^［４］，多为对称性发作，但对于日久不愈、反复发作的痤疮，张教授根据自己多年的临床经验，观察出其皮损常以下颌及口周为主，严重者可累及颈部，背部亦可见，皮损多见丘疹脓疤，色暗红，常连接成片，分界不明显，有痒痛感，此种体质所患痤疮不易外达，有寒而虚阳上浮之征，形体白胖，面色淡白无华，喜暖畏寒，口淡唇白，四肢倦怠，自汗无力，小便清长，大便溏泄；舌淡胖，边有齿印，脉沉迟无力之人患病，则易从寒化，或畏寒蜷卧，四肢厥冷，或腹中绵绵作痛，喜温喜按，或腰酸冷痛，下利清谷。

３痤疮的治疗

对于痤疮，西医治疗以消炎、去脂、杀菌及溶解角质为主，方法包括外用、内服两种，外用药如抗生素类及维Ａ酸类等，内服药如抗生素类、抗雄性激素类及维Ａ酸类等，但疗效欠佳^［５］，易产生副作用及耐药性。祖国医学对大多数痤疮主要采用清肺热、凉血、解毒等法，一般都能取得较好疗效，但对于日久不愈、反复发作的痤疮，张教授认为万不可单用清热之法，若单用清热之法，轻则收效甚微，重则病生他变。病机不一，治疗亦不同，用药上张教授主张寒热并进、温清兼施。治法上宜温阳、运脾、化湿、清热、化瘀相结合，温阳常用附子、干姜，用量不可过大，常配伍磁石以防化火上攻，清热常用银花、连翘、蒲公英，运脾化湿常选用白术、茯苓、薏苡仁、泽泻，化瘀常用鸡血藤、赤芍。

４痤疮的饮食防护

张教授认为在痤疮的治疗当中，饮食防护亦很重要，正确的饮食防护常能起到事半功倍的效果，反之，饮食防护不到位，又可致前功尽弃。治疗期间控制酒类、脂肪类、刺激性、油腻性饮食，保持有规律的生活习惯。合理的饮食、充足睡眠对治疗痤疮也非常重要。

５病案

杨某，女，４５岁，自述痤疮５年余，曾访求多方名医治疗，收效不佳，慕名诊于吾师，症见：脸部痤疮，以下颌及口周较多，痤疮色黯，摸之内有硬结，平时饮食稍有不慎即易腹泻，时伴腹痛，畏寒，腰膝酸困，大便质稀不成形，偶夹不消化食物，精神可，纳呆，易疲乏，舌质黯，苔薄白腻，脉细、缓、沉。辨证：脾肾阳虚、湿热郁阻，属上热下寒之证，治以温补脾肾、清利湿热，处方：附子６ｇ、磁石２０ｇ、白术２０ｇ、车前子１０ｇ、灯芯草６ｇ、酒军６ｇ、玄参１０ｇ、蒲公英２０ｇ、泽泻１０ｇ、通草６ｇ、竹叶１０ｇ、赤芍１０ｇ、甘草６ｇ，７剂，水煎服，日１剂分２次服用。并嘱患者饮食清淡，勿过食辛辣、油腻食物，作息要规律，治疗１周后未再新发痤疮，在此方基础上稍作调整，继续服药４周后痤疮明显萎缩，８周后已基本消失，后继服中药调理痘印。

按：本例痤疮患者，张教授认为素体脾阳亏虚，中寒不运，水湿不化，流注肠中，轻则为大便溏薄不成形，重则为腹痛、腹泻。脾主四肢肌肉，脾气不足，肢体失养，可见疲乏。脾阳不足，胃阳亦弱，腐熟功能失职，故纳呆食少。腰为肾之府，肾主骨，肾阳虚衰，不能温养腰府，故腰膝酸困。舌质黯，苔薄白、腻，脉细、缓、沉均为脾肾阳虚、寒湿内盛之象。然张教授认为，此类痤疮患者，其舌、脉及症状虽无热象，但其能发为痤疮，则不离热，此热为寒湿郁久所化，此为病机之关键。故在治疗上万不可单纯温阳或单纯清热，宜温清兼用、攻补兼施。方中附子辛温大热，温补脾肾阳气，散寒除湿；磁石甘寒，质重沉降，潜纳肾阳，防附子助火上攻，既可温阳又可防化火上攻；白术甘温，补气健脾、运脾化湿，与附子相配，共奏温阳健脾之功；车前子、灯芯草、泽泻、通草、竹叶、蒲公英清热利湿；玄参、酒军清热解毒，釜底抽薪；赤芍活血凉血；甘草调和诸药而获良效。

参考文献：

［１］张学军．皮肤性病学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００９：１７５．

［２］李日庆．中医外科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２０１２：１９６．

［３］王庆其．内经选读［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７：５５．

［４］刘佳佳．从皮损特点探讨痤疮的辨证论治［Ｊ］．国医论坛，２０１６，３１（１）：１８．

［５］杜德荣，陆强益，郭庆．裸花紫珠片联合红蓝光治疗寻常痤疮的疗效观察［Ｊ］．中国医药导报，２０１２，９（３２）：６１－６２，６５