摘要 张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃中医药大学附属医院副院长。三仁汤是治疗湿温初起、邪在气分、湿重于热证的常用方剂。张教授认为:三仁汤可通过宣上、畅中、利下三焦分消的方法，达到清热利湿、宣畅气机的作用。张教授临证用方立足辨证，四诊合参，尤重舌苔，凡见舌质红、苔黄腻、辨证为湿热蕴盛型的病证，均用三仁汤为基础方加减治疗，常取得显著疗效。兹举验案4则，以飨同道。

关键词：三仁汤/治疗应用;三焦分消;清热利湿;张志明;

张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃中医药大学附属医院副院长。张教授治学严谨，临床治疗各种急、慢性疑难病症有着丰富的临床经验，常采用辨证论治、异病同治，用方选药不拘一格。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将张教授临证运用三仁汤经验作一总结，以飨同道。

1三仁汤方解

三仁汤出自清代医家吴鞠通之《温病条辨》，原文曰:“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”^［1］又曰:“三仁汤方:杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中对此方证的病因病机做了详细介绍，曰:“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已……惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”方中^［2］杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化;白豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。3药合用，共为君药。滑石、竹叶、通草甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功效，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。

2病案举隅

2．1盗汗患者，女，30岁，2015年7月1日初诊。主诉:夜间出汗5个月。现症:睡时出汗，衣被全湿，潮热难耐，醒时方知，常需毛巾擦干，擦后毛巾亦湿，每晚反复数次，导致睡眠不足，舌质红，苔黄腻，脉数、濡。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:盗汗，辨证为湿热内蕴、逼津外泄。治宜清热利湿。方用三仁汤加减，处方:杏仁9g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，厚朴10g，通草6g，法半夏12g，滑石30g，蚕沙15g，白头翁9g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者夜间出汗明显好转，虽晚上仍有汗出，但不用毛巾擦拭，烦躁、潮热减轻，情绪明显改善，排便黏腻不爽，舌质仍红，舌苔较治疗前变薄，脉濡、数。上方加熟大黄6g，再服7剂，诸症痊愈。按中医学认为:盗汗一症多由阴虚所致^［3］。张教授认为:随着近几年生活条件的改善，人们嗜食辛辣肥甘厚味较多，且缺乏体育锻炼，易酿湿生热，导致湿热内蕴，邪热郁蒸，逼迫津液外泄。本例盗汗患者是由于湿热内盛，入睡时卫阳入里，不能固密肌表，加之与湿热相合，导致津液外泄，发生盗汗;醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止;舌质红，苔黄腻，脉数、濡，均为湿热内盛之象。方选三仁汤清热利湿;蚕沙和中化浊，使湿无来源;白头翁清胃肠湿热;甘草调和诸药。二诊时排便黏腻不爽，说明肠内湿滞依然较重，故增用熟大黄，增加通腑泄热，给邪以出路，则盗汗遂愈。

2．2白疕患者，男，33岁，2014年10月12日初诊。主诉:全身斑块状皮损2a，加重1个月。患者2a前出现全身斑块状皮损，曾于多家医院就诊，采用中、西医治疗(具体不详)，病情时好时坏，总不能根除;近1个月来皮损复又加重，遂前来就诊。现症:全身散在红色斑块状皮损，尤以前胸后背较多，皮损厚如钱币，表面覆盖白色鳞屑，伴瘙痒，舌质红，苔厚腻，脉数。西医诊断:银屑病。中医诊断:白疕，辨证为血分伏热、兼挟湿热。治宜清热利湿，凉血解毒。方用三仁汤加减，处方:杏仁9g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，厚朴10g，通草6g，法半夏12g，滑石30g，皂角刺9g，白及12g，白蔹9g，白芷15g，鸡血藤15g，白鲜皮6g，金银花15g，连翘20g，熟大黄6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者皮损变薄，掉皮较前有所增多。上方加黄芪10g，再服14剂，掉皮较前显著增多。效不更方，以原方为基础方加减治疗半年，患者皮损与周围正常皮肤已无明显区别。按本例白疕患者是由于外感湿热，郁于肌表、营血，郁久化火，外不能宣泄，内不能利导，溢于肌肤所致。在治疗上，张教授提倡要清、透、散、利，不但要使邪气从肌表逐层清透外出，还要给邪以出路从二便排出，方可病愈。张教授采用三仁汤三焦分消，宣畅气机，清热利湿;金银花、连翘能清能散，透达祛邪;皂角刺透邪外出;鸡血藤清热利湿，尚能养血通络，防止湿热邪气耗伤营血;白芷、白及、白蔹、白鲜皮去腐生肌，促进皮屑脱落;熟大黄清热利湿，给邪以出路，使邪气从大便排出;甘草调和诸药。二诊时加黄芪，扶助正气，促进皮损脱落。

2．3风瘙痒患者，男，75岁，2015年7月1日初诊。主诉:间断性全身瘙痒1a。患者曾于多家医院就诊，过敏原检测及其他检查均未见异常，多次口服西药及中药(具体不详)均未见明显效果。现症:间断性全身皮肤瘙痒，尤以遇热明显，常因瘙痒而搔抓，搔抓后现血痕，舌质黯红，苔黄、厚腻，脉数。西医诊断:荨麻疹。中医诊断:痒症，辨证为湿热郁滞证。治宜清热利湿，凉血祛风。方用三仁汤加减，处方:牡丹皮20g，皂角刺3g，浮萍15g，杏仁9g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，厚朴12g，通草6g，法半夏6g，滑石20g，熟大黄6g，白鲜皮6g，豆豉6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者诉初服3剂后瘙痒症状反而有所加重，但服完7剂后瘙痒症状明显减轻。效不更方，再进7剂，诸症悉除。按中医学认为:老年性风瘙痒常由年老体虚、气血不足、血虚生燥、肌肤失养所致^［4］。然而，张教授根据此患者临床症状及舌、脉象，辨证其为湿热蕴盛，内不得疏利，外不得透达，泛于肌肤所致。张教授认为:祛除湿热邪气不外乎从表、从上宣散透邪，从中芳化，从下泻利。方选三仁汤三焦分消，清热利湿;恐三仁汤透散之力不足，故以皂角刺、浮萍、豆豉、白鲜皮增加透邪外出之力，祛风止痒;熟大黄清热利湿，使邪从大便排出;牡丹皮凉血活血，使血行风自灭;甘草调和诸药。

2．4畏寒患者，女，37岁，2015年3月9日初诊。。主诉:手脚冰凉半年余。现症:四肢冰凉，手、脚心常觉潮湿汗出，怕冷怕热，穿衣多则全身出汗难受不适、少又觉冷，受风常易感冒，眼角分泌物较多，月经量少，舌红，苔黄腻，脉数。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:畏寒。中医辨证:湿热壅滞。治宜清热利湿，调和营卫。方用三仁汤加减，处方:桂枝10g，白芍10g，熟大黄6g，杏仁9g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，厚朴15g，法半夏15g，滑石20g，黄芩6g，竹叶6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者畏寒有所减轻。效不更方，再服10剂，诸症愈。按现代医学研究^［5］多认为:畏寒症多是由脾肾阳虚而产生的虚寒证。然而，张教授认为:年老体衰、久病体虚者不乏有脾肾阳虚所致畏寒者，但体质壮实者少有脾肾阳虚者，其畏寒者常由湿热或痰热所致。本例患者年轻体盛，由于湿热阻络，阳气不能外达，导致温煦失司，故出现畏寒、受风易感冒;湿热内盛，逼迫津液外泄，则常有汗出;眼角分泌物多、舌红、苔黄腻均为湿热蕴盛之象。方选三仁汤清热利湿;黄芩助三仁汤清热祛湿;熟大黄通腑泄热，给邪以出路，使湿热从大便排出;桂枝、白芍调和营卫;甘草调和诸药。诸药合用，使湿去汗退，则诸症悉平。

3小结

张教授强调:辨证论治为中医之根本，万不可舍本求末。张教授临证时常四诊合参，四诊当中尤重舌象，凡见舌质红、苔黄腻者，均可诊断为湿热，常以三仁汤为基础方加减化裁，运用于纤维肉瘤、痤疮、痛经、感冒、发热等诸多疑难杂症中，效如桴鼓。

参考文献

［1］吴瑭．温病条辨［M］．北京:人民卫生出版社，2012:54．

［2］邓中甲．方剂学［M］．北京:中国中医药出版社，2003:297．

［3］周仲英．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2010:436．

［4］赵尚华．中医外科学［M］．北京:中国中医药出版社，2006:278．

［5］刘晓，王平．王平从培元固本论治畏寒症诊疗经验［J］．中华中医药杂志，2016，31(6):2172．