基于“阳微阴弦”探讨张志明教授运用“通阳泄浊法”治疗冠心病经验

张东鹏1，张丽敏1，马朝晖2，曲静2

（1甘肃省中医院内分泌科，2甘肃中医药大学）

关键词：冠心病；阳微阴弦；通阳泄浊法； 

张志明教授是国家级名中医，博士生导师，在冠心病、皮肤病、新冠肺炎等疑难杂症方面有独特的经验和见解。张教授熟练运用舌诊理论，快速准确地抓住疾病的核心病机，临床疗效显著。笔者跟随门诊诊疗，看到了真实的疗效，在此浅述其临床病例，试图阐释其经验，以供各位专家参考斧正。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞使心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是全球第一位死亡原因，发病率高，危害严重。随着老龄化进程的加剧，中国CHD的发病和死亡人数也在持续增加；CHD成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常见慢病[1]。中医学中虽无CHD的病名，古代医籍中早有其典型临床表现的记载，属于中医学：“心痛”“厥心痛”“真心痛”“胸痹”“久心痛”“卒心痛”等范畴[2]。张仲景在《金匮要略》中认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”是首次通过以脉论理的方式对胸痹心痛进行病因病机的分析论述，为后世医家分析、诊断、治疗胸痹心痛奠定了有力的理论基础[3]。从脉象来看：“阳微阴弦” 是指脉的太过和不及。《金匮要略》中有关胸痹脉象的另一则条文认为：“胸痹之病……寸口脉沉而迟，关上小紧数”。 可见“阳微”是指“寸口脉沉而迟”，“阴弦”是指“关上小紧数”，提示以寸口脉位分“阴阳”的脉学意义[4]。从病因病机来看：“阳微”即本虚，以上焦阳虚为主，“阴弦”即标实，以痰浊、水饮、瘀血为主，上焦心阳虚衰, 下焦阴邪上乘，以至心脉痹阻。从病位来看：“阳微”指胸痹的病位在上焦心肺，“阳微”首先是指阳位的虚衰；而“阴弦”一方，即是中、下焦脾、肝、肾等病变对上焦阳位的影响。

张仲景在《金匮要略》开以脏腑为中心的杂病理法方药辨证论治体系先河。病机是指导立法则、处方药的依据，以“阳微阴弦”为基本病机的治疗大法可以在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所列的有关方剂中推导出来。瓜蒌薤白白酒汤为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所列第一张药方。主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数者。胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹着之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。本方加半夏则为瓜蒌薤白半夏汤，主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者人参汤亦主之。人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。

焦树德认为胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。曾定伦[5]认为大多数医家用“心阳虚, 心脉痹”之本虚标实病机阐释“阳微阴弦”有待商榷，进一步认为胸痹病中医根本病机应简化为“心脉痹”，其在临床治疗中着眼“痹”字, 以“邪实痹阻心脉, 不通则痛”为基本病机, 立足痰浊, 血瘀辨治，并总结《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中治疗胸痹的方剂, 除人参汤外均以通阳散寒、化痰通脉、止痛为主。

中医历来重视人体阳气的作用，阳气贵夫通，通阳法是一种重要的中医临床治疗疾病的方法，通阳, 就是通达阳气，但通阳不同于温阳, 最大的区别在于通阳的应用有时不体现于‘温’，通阳的施治不单纯针对阳虚[6]。通阳法之应用由来已久, 伤寒学派与温病学派都有较多论述, 在《伤寒论》与《叶香岩外感温热篇》《温病条辨》中所列举的常见的阳气不通之证有:寒邪凝敛、真热假寒、燥结腑实、热入心包、肝郁气滞、血行瘀阻、痰湿郁遏、阳气亏虚等证候，分别采用散寒法、清热法、攻下法、豁痰法、行气法、活血法、祛湿法、温里法治疗[7]。而胸痹以“邪实痹阻心脉, 不通则痛”为基本病机,导致胸痹阳气不通的关键病理因素则有痰浊, 血瘀，水饮等浊邪，故张志明教授基于前人理论，认为心阳的温煦，犹如一轮红日，普照身体，是动力的源泉，通阳泄浊应为治疗胸痹的大法，浊邪得散，阳气畅通，胸痹得除。

典型病案

一．病史资料

1．一般信息

梁某，女，65岁，2022年9月9日，白露后三天。

2．病史

主诉:胸闷、气短2年余，加重伴胸前隐痛1周。

现病史: 患者自诉两年前无明显诱因出现胸闷、气短，劳累后加重，先后多次于当地医院治疗，具体不详，症状时轻时重，1周前上诉症加重，伴有胸前区隐痛，遂今日于我院门诊就诊。刻下症见：患者神志清，精神尚可，语言对答自如，胸闷、气短，乏力，胸前区隐痛，劳累后上诉症状加重，休息后可自行缓解，睡眠尚可，大小便基本正常。自诉平素少动，嗜食肥甘厚味，查舌质黯红不均匀，舌体胖大，苔白滑厚腻，脉沉滑。

既往史：冠状动脉硬化性心脏病病史，平素未服用相关药物；2型糖尿病病史5年余，间断性口服二甲双胍片，具体剂量不详。

个人史及过敏史:无特殊。

婚育史:已婚育。

家族史:无特殊。

图表 1 一诊舌象

二、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断（包括病名以及证候诊断）

主病主证：胸痹心痛—痰浊闭阻兼瘀热证 

患者以“胸闷、气短2年余，加重伴胸前隐痛1周”为主诉，故中医诊断为胸痹心痛。本病的发生与饮食不节密切相关，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，痰阻血瘀，心脉闭阻，而成胸痹。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，二者可相兼为病。本案患者由于平素少动，嗜食肥甘厚味，且舌质黯红不均匀，舌体胖大，苔白滑厚腻，脉沉滑，根据症状、体质及舌脉故辨证为痰浊闭阻兼瘀热证。

2、西医诊断（临床诊断或病理诊断）

1. 冠状动脉硬化性心脏病； 2. 2型糖尿病。

四、干预措施

1、治疗方案

患者中医诊断以胸痹心痛—痰浊闭阻兼瘀热证为主病主证明确，综合其他症状及患者体质、当地气候等因素，选用方瓜蒌薤白半夏汤加味，其功效为：通阳散结，祛痰宽胸，处方如下：

瓜蒌30g，薤白30g ，桂枝10g，法半夏9g，丹参30g ，茯苓15g ，石菖蒲15g，紫苏梗12g，甘松9g，生姜6g，赤芍15g，郁金20g，苏木9g，淡豆豉3g，14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

2、医生嘱咐

按时服药，避风寒，忌辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷寒凉之品，调畅情志，14天后再次评估。

五、疗效转归

二诊：2022年09月23日：患者自诉服药后胸闷、气短、胸前隐痛较前好转；睡眠及饮食可，二便调，舌尖红，苔白厚腻。原方赤芍由15g加至20g，继续服21剂。

图表 2二诊舌象

三诊：2022年10月14日：胸闷、气短症状明显减轻；睡眠差，饮食尚可，二便调，舌红，苔薄白。原方加酒大黄6g、连翘20g，桂枝由10g减至6g。继续口服21剂，自诉胸前隐痛再未发作。

图表 3三诊舌象

临证体会

从现代生物学角度认为，脂质代谢是“痰”的物质基础，冠心病的发生发展与“痰浊”密切相关，体现了从 “无形”变为“有形”的发展规律，结合现代医学的认识，更多中医学者认为血脂异常当为“血中之痰浊”[8]，其会导致血液黏稠性增高，血管内皮损伤，脂质沉积等一系列病理变化。刘继东[9]等人认为 “痰浊”“痰结”“痰瘀”概括了动脉粥样硬化病机演变的全过程,其中,“痰”的变化贯穿始终。并从现代生物学角度解析动脉粥样硬化（AS）“痰浊-痰结-痰瘀”病机演变规律认为：痰浊是AS发生的初始起因，此阶段对应AS早期，并无实质斑块而以内膜水肿为主要表现；痰结是AS发展的中间环节，此期主要涉及的病理形态包括脂质条纹与纤维斑块的形成；痰瘀是AS形成的终末表征，在此阶段随着脂质进一步沉积,沉积的脂质进一步加重吞噬细胞的聚集,血小板的黏附以及炎症因子的释放等,形成了一系列的恶性循环，进而纤维被膜渐渐变薄,逐渐演变为不稳定型的斑块。故应从痰瘀病机入手，采用通阳泄浊法，改善冠脉循环。在该案治疗中以胸阳不振为本，痰浊、瘀血为标，在选方用药中，以温通心阳治其本，兼以祛湿化痰，活血化瘀治其标，标本兼治，故选方瓜蒌薤白半夏汤加味。方中瓜蒌性寒滑利主善散胸中之痰热，薤白性温味辛苦通胸中之阳气，法半夏燥湿化痰消痞，三者相伍涤上焦之痰浊，散阴寒之固结。配伍苏梗、甘松宽胸行气止痛，加强瓜蒌、薤白之功。桂枝、生姜合用温通经脉，助阳化气；石菖蒲、茯苓健脾利湿、燥湿化痰，脾得健运则 水湿得化；丹参、苏木、郁金、赤芍凉血活血化瘀，气血并调；淡豆豉性凉味辛苦宣透郁热。诸药合用，以辛温化湿之品温通阳气、涤荡痰浊，通阳泄浊，从而在冠心病的治疗方面取得了较好的临床疗效。

邮箱；zdp2009163@163.com

地址：甘肃省兰州市七里河区瓜州路416号甘肃省中医院；

电话：18919832156

基金项目：国家优势中医专科建设项目（甘卫中医函（2023）63号）；国家自然基金：82360955；甘肃省重点研发项目：20YF3FA019；甘肃省重点研发项目：20YF8F089；

参考文献：

[1]        王杨淦, 梁芳. 老年冠心病慢病管理指南[J]. 中西医结合研究, 2023, 15(1): 30-42.

[2]        尹嘉, 洪曹栋, 牛天福. 冠心病的中医研究进展[J]. 中医研究, 2019, 32(12): 76-80.

[3]        杨帆, 李云海. 对《金匮要略》中“阳微阴弦”再认识[J/OL]. 中医学报, 2021, 36(12): 2496-2499. https://doi.org/10.16368/j.issn.1674-8999.2021.12.516.

[4]        张丽珍, 郑峰. 沈宗国运用“阳微阴弦”理论辨治胸痹验案二则[J]. 江西中医药大学学报, 2020, 32(2): 24-26.

[5]        邱敏, 孙科, 陶劲, 等. 《金匮要略》胸痹“阳微阴弦”病机探微[J/OL]. 中国中医基础医学杂志, 2017, 23(2): 151-152.

[6]        刘庆申. 《伤寒论》通阳法初探[J]. 中国当代医药, 2014, 21(18): 159-160+163.

[7]        刘宁. 论《伤寒论》与《温病条辨》对通阳法的运用[J]. 中华中医药杂志, 2015, 30(6): 1922-1924.

[8]        王惠惠, 刘新宇. 刘新宇教授基于“痰浊”理论辨治血脂异常经验[J/OL]. 中国医药导报, 2023, 20(4): 139-142.

[9]        刘继东, 张哲, 贾连群, 等. 从现代生物学角度探讨动脉粥样硬化“痰浊-痰结-痰瘀”病机演变规律[J/OL]. 中华中医药学刊, 2021, 39(2): 109-112.