从态靶辨治视角辨析全国名中医张志明主任医师

辨治肿瘤类疾病经验

                                                                                甘肃中医药大学  王庆胜

【摘要】张志明主任医师辨治肿瘤类疾病疗效显著。以虚气留滞立论，张师重视祛邪扶正，阴阳并调，从中焦着手斡旋气机，不滥用补法，值得借鉴。从态靶理论分析张师治疗肿瘤类疾病经验，可提供参考。

【关键词】肿瘤，辨证论治，态靶理论

张志明主任医师是全国名中医，长江学者，甘肃省中医院院长，甘肃省领军人才。张师学验俱丰，诊治疑难病症疗效显著，患者云集，广受赞誉。甘肃中医药大学附属医院肿瘤科在全国名中医张志明主任医师的指导下，中西并重，以中为本，西为中用，在肿瘤类疾病的治疗中凸显中医药特色优势，减毒增效，改善证候，保障患者完成疗程，提升患者生存质量，专科建设取得了丰富的建设成果，于2018年成立甘肃省中西医结合肿瘤临床医学研究中心。笔者师从张志明主任医师，张师谆谆教诲，春风化雨，启迪后学，颇多教益。系统整理张志明主任医师辨治肿瘤类疾病的经验，有助于提高临床疗效，为有效诊治肿瘤患者提供思路和方法，促进学术传承和发展。现初步辨析张师辨治肿瘤类疾病的临床经验，以就正于同道。

一、肿瘤类疾病的病机特点

张师认为，肿瘤类疾病的特点有三：肿瘤类病证本虚而标实；其病病在血分，病久入络；病情呈现慢性化、难治化。《灵枢•百病始生》篇云：“是故虚邪之中人，……留着于脉，稽留而不去，息而成积。”明确了“络息成积”是肿瘤发生的关键病机。《丹溪心法•痰十三》则强调“有块者多是痰，……痰挟瘀血，遂成窠囊。”提出了“窠囊”理论，为后世医家所称道。王永炎院士力主“虚气留滞”理论，认为肿瘤属“正衰积损，邪积成毒。”中医典籍和历代名家的认识殊途同归。就其病机转变，武维萍教授认为，防治肿瘤的关键在于阻断“结癌转化”。她认为癌毒的产生与人体的正邪关系密切相关，饮食、情绪、劳倦等因素可致正气不足，抗病能力下降，而风、火、寒、湿、郁、瘀等诸邪壅盛，终致正不抗邪。在正邪消长的过程中各类结节等病逐渐演变，甚至化生毒邪而发生结节性质的改变，即化毒转癌。癌毒具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消等特点，在临床依体质、邪毒之异，常有痰毒、瘀毒、湿毒、火毒、寒毒之别。总之，抓住肿瘤类疾病的标本两面，其标为痰瘀浊毒阻滞为患，其本根于精气血阴阳不足。

二、肿瘤类疾病的诊疗范式

张师明确提出了肿瘤类疾病的诊疗范式。他指出，肿瘤类疾病应当精准评判和科学决策并举。精准评判需要借助现代医学发展成果，运用CT、彩超、核磁等精准诊断，充分应用指南、专家共识和量表工具专业评估，借用现代医学成果，西为中用，从而精准评判。在进行医疗决策时，充分与患者及家属沟通，辨病、辨证、辨体紧密结合，天地人精气神“六位一体”统筹兼顾，达到个体化的精准治疗和管理。借用仝小林院士所提出的态靶理论，肿瘤类疾病，经以上评判，可明确其病靶、症靶和标靶，通过决策，可调节其状态、动态并把握态势，态靶并调，扶正祛邪，减毒增效，从而改善患者生存质量和总体预后。在临床上张师尤重舌象，以敏锐察知患者体质特点。相当多的肿瘤患者是在体检中通过检查得以确诊，疾病早期症状甚少或无症状， “无证可辨”，此时疾病处于隐性阶段，属于中医的隐疾、潜病范畴，而根据患者舌、脉等临床四诊资料，结合患者体质类型或其他信息，就能做到“有证可辨”。

肺癌类疾病属于慢性、复杂性疾病，由于肿瘤在早、中、晚各期 ，或化疗前、化疗中、化疗后，或手术前、手术后等不同时期的证候特点不同，治法及方药常有别。因此，分析、掌握张志明主任医师对肿瘤不同时间的治法、选方用药规律，对于继承名中医经验，提高临床疗效具有重要意义。

三、案例举隅见真知

张志明主任医师带领甘肃省中西医结合肿瘤临床医学中心医护团队，在肿瘤病的中西医结合诊治中，特色鲜明，优势突出。从态靶辨治角度分析，张老师擅长于抓住肿瘤各阶段的核心病机，态靶同调，打靶（应用特定指标药）、调态（应用经典名方）并举，形成了以中为本，西为中用，中西并重，西医打靶，中医调态的诊疗模式，从而减毒增效。而在中医调态治疗方面，立足后天之本，调节脾胃升降，改善患者机能，有效提高了临床疗效（OS、PFS）。

1、案例一

患者陈某，女，48岁，2019年12月6日初诊。住院号：H1.0207974.1。主诉“发现转移性腺癌1月余。”患者于2019年11月体检发现CEA升高，右侧颈部淋巴结肿大，至省肿瘤医院，经锁骨上淋巴结穿刺发现癌细胞，行颈部淋巴结清扫术。至兰大二院行PET-CT检查提示双侧颈部淋巴结、气管隆突下及右肺门淋巴结增大，代谢增高。甲状腺右侧叶结节，无异常代谢，脑补无异常，肺部下叶外侧段不全钙化结节，轻度代谢。为进一步诊治来院治疗。刻下症见：疲乏，偶有气短，无胸闷胸痛及咳嗽咳痰，无发热及恶心呕吐，纳可，二便调，体重无明显变化。舌红，苔黄腻，脉弦滑。入院后，完善各项检查，12月11日CT提示：左肺下叶前基底段结节影，考虑肺癌可能性大；右肺门结节影，考虑肺占位性病变可能。病理远程会诊：淋巴结转移性低分化腺癌，首先考虑支气管肺癌转移。肿瘤标记物：CEA、细胞角蛋白19片断、CA724升高。

张师认为，该病例病靶基本明确，而症靶、标靶明确，以西医打靶，DN方案，多西他赛+注射用奈达铂。中医病机属湿热内蕴，癌毒流溢，总体预后不佳，当重视中医调态，燮理中焦气机，理气和胃，软坚散结。以自拟方陷胸和胃汤加减：法半夏12，黄连3，瓜蒌30，胆南星9，郁金20，连翘20，玄参15，浙贝15，香附9，香橼9，高良姜6，    酒大黄6。14剂，水煎分服。

该患者窠囊盘踞，痰瘀交阻，理气和胃，气行则痰化瘀通。张师自拟方陷胸和胃汤基于小陷胸汤加减化裁，调理中焦脾胃升降，从而调升降、调气血，总体改善患者机能，并未一味强调补益。

2、案例二

患者陈某，男，69岁，2019年10月19日住院。住院号：H1.0204972.1。患者既往慢阻肺病史，于2019年8月19在中附院CT提示：左肺下叶占位，纵膈多发淋巴结肿大，肝脏多发占位。经省人民医院肝穿刺，考虑为肺小细胞癌肝转移。刻下症见：咳嗽、咳痰、痰白，无咳血，前胸部胀痛，耳鸣，无头晕黑蒙，左侧肢体麻木，右下肢无力，行走时站立不稳，视物模糊。无明显上腹部不适，纳可，二便调。舌质略红，苔白腻，脉滑数。肿瘤标志物提示：CEA577.4ng/ml，NSE77.69ng/ml，CYFRA13.82 ng/ml; 2019-10-30DR提示慢支肺气肿、右侧胸膜增厚、左下肺阴影；腹部彩超提示：肝脏多发实性占位，多考虑转移性肝癌；2019-11-2脑部MRI提示：双侧大脑半球脑干内多发异常信号，部分病灶信号不均匀，结合病史考虑脑内多发转移瘤伴部分瘤卒中。

张师认为，从态靶并治角度，该患者病靶、标靶均明确，症靶异常，患者各态，湿浊中阻，癌毒流溢，预后不佳。故以西医打靶，选择依托泊苷+奈达铂方案；中医调态，理气和胃，宣肺化痰为法，以温胆汤加减：法半夏9，陈皮12，茯苓15，麸炒枳壳15，竹茹4袋，蜜麻黄6，紫苏梗15，皂角刺6，蜜款冬15，酒大黄6。14剂，水煎服。

证情复杂笃重，立足中焦，调和升降，宣上畅中。不可盲目进补，中气健运，则气机自能流转。

3、案例三

患者马某，男，71岁，2019年9月19日住院。住院号：H1.0202415.1。主诉“发现肺部占位3月。”患者因腹痛在外院拍片提示左肺门团块状阴影，占位性病变。支气管镜检查提示支气管狭窄（外压型）。后拒绝兰大一院手术建议，为求中西医结合治疗来院求治。刻下症见：咳嗽、咳痰，痰色白易咳出，无痰血，左侧胸部胀痛，活动后气短，饮食、小便可，便秘。舌暗，苔白腻，脉弦滑。辅助检查肿瘤标志物提示：CEA2.37ng/ml，NSE29.66ng/ml，CYFRA25.18ng/ml; 2019-9-20 胸部CT提示：左肺占位，考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎，双肺多发结节，转异不排外；病理诊断：考虑鳞状细胞癌。

张师认为该从态靶角度，该患者病靶、症靶、标靶均明确，总体定态，患者湿浊中阻，癌毒流溢，预后不佳。西医打靶，采用多西他赛+洛铂方案；中医行气涤痰，化浊降逆，以涤痰汤加减：法半夏12，陈皮12，茯苓10，化橘红15，竹茹4袋，胆南星6，桔梗9，浙贝15，连翘20，酒大黄6，槟榔6，丝瓜络20，淡豆豉6，麸炒枳壳15。14剂，水煎服。

该患者治疗要重视谨守病机，肺胃同治，行气宽中。

四、结语

简要总结，张志明主任医师辨治肿瘤类疾病的经验，包括明确诊断（病靶、症靶、标靶“三靶合一”），病下分证；西医打靶，中医调态（兼顾症靶）；治疗着眼于痰瘀浊毒，治气为先；斡旋中焦，运维四旁，扶正达邪；立足整体，减毒增效。

从态靶辨治角度分析张师治疗肿瘤类疾病的经验，有助于凝练临床思维，不离中医根本，从辨病、辨证、辨体角度，三因制宜，精气神并调，立足中焦，斡旋气机，对于肿瘤类病证患者的总体机能情况进行个体化把握，采用不同的治法恢复脾胃升降，清浊自分而气血流通，达到改善体质，增进疗效，从而荷瘤生存。《素问•至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”张师辨治肿瘤类疾病，诚能“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平，此之谓也。”