全国名中医张志明辨治结节病经验

摘要：结节病是一种病因不明的肉芽肿性全身性疾病，典型病理表现为受累器官出现密集、融合的非干酪样坏死性肉芽肿。张志明教授认为肝郁血热是其发病关键病机，提出了“疏肝解郁，清血郁热”的原则，治疗上应着眼于肝，调理气机，使气血调和，营卫调达，阴阳相济，腠理开泄有度。本文通过介绍张志明教授治疗结节病的理论依据及临床经验，补充了对结节病中医病机与治法的认识思路。

关键词：结节病；张志明；名医经验

结节病是一种病因不明的肉芽肿性全身性疾病，典型病理表现为受累器官出现密集、融合的非干酪样坏死性肉芽肿；结节病临床表现具有异质性，部分患者早期起病隐匿无明显临床症状，而有的则因累及器官及严重程度不同而出现相关的症状和体征，这增加了诊断难度，常在体检时发现此病[1]。结节病中肺是最常受累的器官，但仅有43%的患者有呼吸道症状，逐渐进展可出现肺动脉高压、慢性肺曲霉病等合并症[2]。目前结节病是否采取治疗主要取决于疾病对累及器官影响的程度，是否造成器官衰竭、导致永久残疾、危及生命的风险，以及对患者生活质量的影响[3-4]。常选用药物以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，长期使用导致的严重不良反应及毒性反应，且复发率较高。张志明教授躬耕临床多年，从中医学角度阐释了结节病病因病机和致病特点，笔者对张志明教授治疗结节病的医案进行整理，总结其治疗结节病的经验如下，以飨读者。

1病因病机

结节病归属于中医“乳癖、瘿瘤、积聚”等病，张志明教授认为肝气郁结是结节病的基础病机。在此基础上，气郁血淤，久则化热，逐渐形成肝郁血热的关键病机，气滞血瘀结节乃生。下文将结合中医古籍进行病因病机分析。

1.1肝气郁结是结节病的基础病机

运用中医理论分析结节病发生、发展与演变过程，认为气郁是其基础病机。《素问·举痛论》云“百病皆生于气”。《五郁论》中云：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之义”。《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”；“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，认为气郁的发生与肝密切相关。肝位于腹腔横膈之下，右胁之内，肝主升发、喜条达而恶抑郁、主疏泄。《说文解字》将“疏”释为通，有疏导、开通的意思。“泄”引申为发泄、发散之意[5]。清·喻嘉言提出“肝主谋虑，性喜疏泄”，将“疏泄”作为肝的生理特性。肝主疏泄指肝能够维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁。肝主疏泄的中心环节是调畅气机，肝气疏通，畅达全身气机，使脏腑经络之气运行畅达无阻，升降出入运动协调平衡，从而维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行。若肝之疏泄功能失常，气机失调则可导致五脏病变，《四圣心源·六气解》称肝为“五脏之贼”。若肝气郁结，疏泄失职，则可见情志抑郁，善太息，闷闷不乐、悲忧欲哭、胸胁两乳或少腹等部位胀痛不适等。不论是外感六淫邪气还是内伤及水湿痰饮、瘀血、结石等病理产物均可导致郁滞不通致“结”，因此也可形成不同种类之结，正如《景岳全书·噎膈》说：“然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结”。然虽“结”之种类繁多，但“气结”为诸结之始，正如《素问·举痛论》云：“百病生于气也”。气、血、津液是构成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。气能行血，气能行津，故气停则血停，气停则津停。气结则气升降出入紊乱，气结不能行血，不能行津，随之血瘀津停，生痰成饮，故气结为诸结之始。气结而生瘀结、痰结等，而痰结瘀结的形成又会进一步加重加重气结，从而影像响气血津液的生成和输布，致使疾病过程的不断循环往复，使疾病虚实夹杂、变证丛生、缠绵难愈。中医理论认为情志抑郁不舒可致气结，影响机体气的升降出入，《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生。”肝木喜条达而恶抑郁、主疏泄，肝气疏通畅达全身气机，使脏腑经络之气运行通畅无阻，升降出入运动协调平衡，从而气血津液调和，则结节无由所生。因此，肝气郁结是形成结节病的基础病机，并为郁而化热的演化提供了基础。

1.2肝郁血热是结节病发展的关键病机

肝为刚脏，内寄相火，主升主动，阳气用事，如《温病条辨·湿温》：“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折。”“相火”二字最早源于《内经》“君火以明，相火以位”。“相火论”是元代医家朱丹溪在 《内经》 “少火”“壮火”的基础上提出，认为相火与人体关系密切，其产生于命门，为有名无形之气。

《格致余论·相火论》曰：“天非此火，不能生物，人非此火，不能有生……肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天地。”相火以肝肾精血为其物质基础，而能温百骸、养脏腑、充九窍；若相火活动失常，必然导致机体发生病变。若七情五志扰于心，君火不安，相火妄动，妄动之相火则为邪火，是人体常的局部内生火热，耗伤元气，劫夺阴液，形成人体 “阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”之象。一般认为，若由情志不畅等原因致肝气郁结不解，郁久化热，化热入血，然张教授通过多年的临床探索，发现仅从肝经辨证并不足以解释肝郁血热证整体病程发展的病机变化，而大部分结节病患者常表现出用常有余，体常不足，这与相火论 “阳常有余阴常不足”高度契合。一方面[6-7]，张教授认为机体之 “郁热”既是脏腑功能失调产生的病理产物，又可作为引动相火，推动病情发展的病机；另一方面，张教授认为相火妄动，一般责之于君火不安，郁热内生，肝肾阴亏，则相火难平[8-9]。

2治法方药

2.1疏肝解郁当先

张山雷《脏腑药式补正》曰：“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病。”善调其肝，就是要运用疏肝、养肝、清肝的方法使气火不致向伤阴方面转化。具体应依《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，综合疏、平、抑、调、柔各法，选用辛、酸、甘之类药味，临床上常用逍遥散加减。方中柴胡、辛苦微寒，归肝、胆、肺经，芳香疏散，疏肝解郁，使肝郁得以调达，为君药；当归甘辛温，归肝、心、脾经，补血活血，味甘而重，气轻而辛，为血中之气药；白芍味酸微寒，补血敛阴、养血柔肝，得柴胡，一散一敛，使肝体补而肝气舒，血充而肝柔；归、芍与柴胡相配，肝之体用同调，气血和顺；木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气以除湿，使中焦枢轴复运，清阳以升，共为佐药；生姜味辛属木，辛散达郁，温胃暖中；少许薄荷，解郁清热，二者共为使药。诸药合用，疏肝健脾，气血同调，阴血得复，清阳得升，土木谐和病疾得消，全方共奏疏肝健脾解郁之功效。

2.2清血分热为要

若郁热治疗不当，病情进一步发展，即进入血热阶段，病机特点肝郁化热，热伤肝血。辨证要点为胁下不适或疼痛（胀痛、刺痛、隐痛交替发作），情绪不安，咽干，尿黄，便秘，舌淡边尖部较红，苔薄白，脉弦稍紧。治疗不用苦寒香燥之剂，遵从《王旭高医案》“将军之性，非可直制，唯咸苦甘凉，佐微酸微辛，以柔制刚”的原则，常用牡丹皮、赤芍清血分郁热；侧柏叶、玄参以养血凉血。“肝经血热”这一提法以前很少论及，类似记载，见秦伯未《谦斋医学讲稿》论肝病篇，“肝郁证的全过程，其始在气，继则及血”，“凡肝脏郁热容易暗耗营血”这个病理机转。结节病应属伏邪范畴，早期是肝气郁，只有病情深入，气郁与伏邪相结合形成“血分伏邪”，郁久化热达到“肝经血热”之际，才导致质变。如能在治疗中控制“血分伏邪”和“肝经血热”，则可对结节病起到较好的防治作用。

2.3不同病位用药

根据结节病病位的不同，临床选择用药也常有所不同。针对乳腺结节，认为该病多由肝气郁结往往偏重，是其发病的关键病机，临证治疗秉持以肝为枢，疏通调补的原则[10]。此外，临床中乳腺结节往往不是以“结节”的形式单独存在，常合并有其他兼症，临床常见于乳腺增生症、乳管内乳头状瘤、乳腺纤维瘤及乳

腺癌等[11]。乳腺增生症者，表现为多个小结节、成片、质韧、边界不清，伴有压痛、乳痛，随月经呈周期性疼痛,疼痛多呈钝痛、胀痛,多于劳累、情绪抑郁后加重，治疗时常加入醋延胡索、川楝子以理气止痛。若见患者月经不调，可加入巴戟天、淫羊藿以调冲任。乳管内乳头状瘤者，乳房肿块质软、光滑可加入皂角刺，若溢液较多，可加入生麦芽以收敛止溢。针对甲状腺结节病位在颈部，且足厥阴肝经“循喉咙之后”，根据《黄帝内经》记载：“结者散之，郁者达之”，临床多使用行气疏肝散结的使用以及夏枯草、昆布、海藻等中药的运用。

3典型病例

患者，女，35 岁，2023年6月14日初诊。主诉：发现乳房、甲状腺结块3月余。平素急躁易怒，情绪激动。现症见：两胁胀痛不适，乳房时有胀痛，尤以经期前胀痛明显，咽干咽痒，咽部异物感，无头晕头痛，无恶寒发热，脱发明显，汗出正常，纳食欠佳，夜寐欠安，二便尚可，余无特殊不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。甲状腺彩超提示：左侧两结节为5.6mm×1.2mm、3.2mm×4.7mm，右侧结节为4.5mm×3.9mm；乳腺彩超提示：双乳多发低回声结节，BI-RADS3级。西医诊断：乳腺结节、甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤、乳癖。中医辨证：肝郁血热证。治以疏肝解郁兼清血热，方用丹栀逍遥散加减：柴胡 12g，当归15g，黄芩9g，醋香附10g，麸炒白术15g，法半夏6g，焦山楂15 g，薄荷10g，牡丹皮20g，炒栀子6g，淡豆豉3g，赤芍20g，郁金15g，侧柏叶15g，合欢花9g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2023年6月28日二诊：乳房胀痛减轻，纳食好转，夜寐不安，二便正常，舌红，苔薄黄，舌下络脉稍紫，脉弦细。在一诊基础上加玄参15g，莲子心6g。2023年7月12日三诊：乳房胀痛明显缓解，咽干不适较前明显减轻，口微干，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。效不更方，继续治疗3月后复查甲状腺彩超提示：左侧两结节为4.0mm×0.6mm、2.0mm×2.9mm，右侧结节为2.50mm×1.8mm。

按：患者为年轻女性，平素急躁易怒，情绪易于激动，两胁胀痛不适，此为肝气郁结，肝失疏泄，气机郁滞，不通则痛，故乳房胀痛；肝气郁结，气滞心脉，心神失养，故夜寐欠安；脾气亏虚，运化失权，故纳食欠佳；气痰瘀交结，阻滞经络，故见乳腺结块。结合症状及舌脉，辨证属肝郁血热之证，方用丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散出自明·薛己《内科摘要》，以《太平惠民和剂局方》中逍遥散为基础方加牡丹皮、栀子组成，意在疏肝解郁、健脾和营、清散郁热。方中柴胡可疏达郁结之气，使“木郁达之”。现代药理学研究显示，柴胡中发挥药效的主要成分为柴胡皂苷，该物质可改善患者血管的渗透能力，阻滞白细胞游走、炎性介质活动及结缔组织增生，抗免疫损伤作用显著[12]。柴胡截肝阴，在使用过程中应注意剂量不可过大，一般用量为12g，常配伍补血养阴药，以防肝阴损伤。黄芩苦寒，功善清热燥湿，泻火解毒。《本草汇言》载：“柴胡无黄芩不能凉肌达表”，即柴胡与黄芩相配，透邪散表兼清热。牡丹皮苦寒清热，辛行苦泄，既能清热凉血，清透伏热，又能活血化瘀；栀子苦寒清降，入心、肺、三焦经，善清透疏解郁热。香附辛、微苦、微甘，能够疏肝解郁，理气宽中，调经止痛；焦山楂行气散郁；薄荷辛凉，不仅可疏散风热，还可疏肝行气；郁金行气解郁凉血。当归甘辛温，归肝、心、脾经，补血活血，味甘而重，气轻而辛，为血中之气药，与柴胡相配可发挥调肝治肝的作用。赤芍苦微寒，能清热凉血，散瘀止痛，与白芍相较，清血分之热之力强，故在此方中用赤芍更为恰当；淡豆豉轻宣郁热。茯苓、白术健脾益气，取培土荣木之效，助土得以生木，旨在使脾胃化源水谷精微之功强健，则肝木可被脾土荣养、滋润，无过盛之弊。脾胃运化功能正常，水谷精微可充分吸收，气血充足畅达，则神得所养，必无所失；法半夏燥湿化痰，消痞散结；诸药配伍精当，使肝阳得健，肝阴得养。二诊时，乳房胀痛减轻但仍有发生，夜寐欠安，此时肝郁渐消而血热仍盛，遂去继续疏肝行气，并增加玄参加强清血分之热的力量；患者仍诉夜寐欠安，此为心神不安，遂加莲子心以助清心安神之用。以长宁心安神之功；口微干，脉弦细，此为阴液耗伤之

4结语

张志明教授通过多年的临床观察和实践认为，结节病的基础病机是肝气郁结，其病因多源于情志过极，所欲不遂，治之不易，又受情绪、饮食及气候温度等因素所困，易反复发作且病势缠绵难解。若由肝郁继续发展，则可形成相火妄动，郁热内生，导致肝郁血热。治疗上应遵循“疏肝解郁，清血郁热”的原则，着眼于肝，调理气机，使气血调和，营卫调达，阴阳相济，腠理开泄有度。故用药使之阴阳调和，外病内治，内外结合。总而言之，张志明教授从肝郁血热论治结节病为临床诊治提供新的诊疗思路，另辟蹊径，同时也扩展了临床相关研究的展开，进一步丰富了祖国医学的理论。

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