全国名中医张志明老师运用苏前止咳方治疗

小儿咳嗽临床经验探析 

平凉市中医医院 李喜梅

 咳嗽是儿科常见疾病之一，临床主要以咳嗽为主要表现。学龄儿童的发病率高达10%，学龄前儿童的发病率更高[1]。祖国医学认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺为娇脏，肺常不足，极易感受外感六淫邪气，使肺气郁闭，肺气上逆而发为咳嗽。并将咳嗽分为外感与内伤两大类[2,3]，内伤咳嗽主因脏腑功能失调，内邪干肺所致；外感咳嗽主因六淫外邪侵袭肺脏所致。历代中医名家在治疗小儿咳嗽上各有特点，张志明老师是甘肃省名中医，从事中医临床、教学与科研30余载，治学严谨，临证四诊合参，强调辨证论治，尤注重舌诊，认为一定要辨证准确，才可因证立法，随法选方，据方施治，常用一基础方加减辨证治疗不同证型疾病，均获得显著疗效。

1.分型辨证小儿咳嗽学术思想

    张志明老师辨证论治小儿咳嗽学术思想是以中医理论为先导，以中医思维为核心，《素问.咳论》篇指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，隋.巢元方《诸病源候论.咳嗽候》中有十咳之说，所以对于咳嗽，应仔细辨证，审证求因，临床辨证过程中考虑小儿为“稚阴稚阳”“纯阳”之体，邪易化热。同时小儿有“肝常有余”，“肺气不足、脾常虚弱”等功能特点，应用苏前止咳方为基础方进行临证加减，治疗小儿咳嗽，疗效甚优。

2.临证经验探讨

张志明老师认为：在诊治咳嗽过程中一定要注重分型辨证论治，除明辨脏腑阴阳、寒热虚实外，在问诊过程中必着重询问患者咽部痒与不痒，痰量多与不多，是否易于咯出，必观舌尖之红与不红，苔之腻与不腻，进一步详细辨别咳嗽病性、拟定基础方、灵活化裁加减。

 2.1明辨病性

辨病性主要是辨别外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气闭阻不通所致。可根据病史：大部分患儿有外感病史，往往具有季节性，或护卫不当，冷热失宜等，因小儿脏腑娇嫩，感受外邪后，卫外不固，导致外邪袭肺，客于肺络发为咳嗽。内伤咳嗽多与内伤病史有关，若饮食不当，如进食生冷乳食或肥甘厚腻致脾胃蓄热，郁阻脾胃等；根据咳嗽声音辨别：一般而言，咳嗽轻浅者多外感咳嗽，咳嗽深重者多是内伤咳嗽。但要注意内伤咳嗽合并有外感邪气者。根据发病时间辨别：起病迅速，2周以内者，多为外感[4]。起病缓慢，超过4周者，多属内伤。另外，如果有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证者为外感，没有表证的多为内伤引起。

2.2自拟基础方剂

张志明老师认为在小儿咳嗽的诊疗过程中根据小儿生理特点和发病特点应该温润理气为主，收敛发散并举、一动一静结合，其根本在于恢复肺的宣发肃降功能。老师自拟苏前止咳方为基础方，方药主要由射干、苏梗、紫菀、白前、五味子组成，射干苦、 寒， 归肺经，具有清热解毒、祛痰、利咽的功效，《本草纲目》称其为“古方治喉痹咽痛要药”。《备急千金要方》中可治疗“胸胁满、咳逆上气、唾粘如胶并唾血”、“小儿咳逆喘息如水鸡声”、“小儿咽痛不得息”，另射干味苦，苦可降气，具有降气止咳之功效。苏梗为紫苏之梗，紫苏其叶轻入肺，可发散风寒，宣肺止咳，苏梗入脾胃，可行气和中，理气安胎，与射干降气相配合，一收一散，收散并举，降气、行气、理气兼顾，气顺则咳止。紫菀质润而味略辛微苦，归肺经而具润肺调中、消痰止咳之效，《本草正义》言明:“紫菀之药，可宣肃开郁，止咳降逆，畅达通瘀，疗咳活血。”肺为娇脏，喜润恶燥，而紫菀温而不烈，润而不竭，再者，由于小儿脏腑娇嫩，发病迅速，故咳嗽常迁延反复，温润之药还可扶助正气，兼祛邪外散。白前味甘辛、性微温，归肺经，具有降气、消痰、止咳之功，为治肺消痰平喘之要药。白前主在里降气，可加强射干降气功能，达到降气宣肺、化痰止咳之功效。五味子性酸，甘，温，酸甘化阴，性收敛，可制诸药发散耗气之弊，又可敛肺止咳，《神农本草经》言五味子入肾，主益气，补不足而有纳气之功，肾者肺之子，正肺气退藏之所也，用之一能保肺家之津液，二能使肺气下归于肾而藏于宫，得金水相生之妙。五药合用，温润平调，治气为先，散敛并举，动静得宜，既无宣降太过之虑，又无滋腻邪恋之弊，与理恰合，药简效宏。

2.3灵活化裁加减

张志明老师临床辩证准确，化裁灵活，如风寒咳嗽，临床表现为咳嗽，咽痒，痰稀白，伴恶寒发热、鼻塞喷嚏，口不渴，苔薄白，脉浮紧。可加用荆芥、防风、生姜、白芷、羌活、独活，宣肺疏风，止咳化痰。风热咳嗽，临床表现为咳嗽，痰黄稠，伴恶寒发热、黄涕、咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。可加野菊花、金银花、薄荷、桑叶、桔梗，疏风清热止咳。肺胃郁热，临床表现为咳嗽，咯黄稠痰，口干舌燥，目赤头疼，舌尖红，脉浮数。加黄芩、桑白皮、通草、皂角刺清理肺胃郁热，化痰止咳。痰湿中阻，临床表现为咳嗽痰多，色白而稀，伴胸闷，口淡不渴，背部畏冷，舌苔白腻，脉象濡滑。方加法半夏、陈皮、茯苓、海浮石、旋覆花，燥湿化痰止咳。痰热蕴肺，临床表现为咳嗽痰多，色黄而稠，甚或痰中带血，伴胸闷、口干、口苦、舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。方加浙贝母、款冬花、法半夏、竹茹以清热化痰止咳。若肝火犯肺，临床表现为咳嗽而呛，连声而咳，甚则咳血，伴胸胁胀痛，口苦易烦，面红目赤。舌苔薄黄，脉弦数。方加川楝子、夏枯草、白芍、柴胡、香附、陈皮以清肝泻火而止咳。若辩证为肺肾气虚，临床表现为咳嗽、气短难续，咯痰清稀，咳而无力，面色晦暗，舌淡苔白，脉细无力。方加巴戟天、蛇床子、蛤蚧、淡附片、磁石以补益肺肾，益气止咳。若辩证为肺脾两虚，临床表现为气虚咳嗽 咳而无力，痰白清稀，伴气短懒言，面色苍白，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。方加六君子汤以健脾补肺，益气化痰。

3.整体思想总结

张志明老师强调：在治疗疾病过程中辨证论治为中医之根本，万不可舍本求末。在治疗小儿咳嗽临证时常四诊合参，四诊当中除了闻和切，尤其注重问诊和舌象，在问诊过程中必着重询问患者咽部痒与不痒，痰量多与不多，是否易于咯出，必观舌尖之红与不红，苔之腻与不腻，根据详细病史进行仔细辩证，他在遣方用药的过程中根据小儿“稚阴稚阳”“纯阳”之体的特点和“三不足，两有余”的生理特点，用药温而不燥，以润为期，注重气机升降适度，发散与收敛并举，动静配合相宜，既无宣降太过之虑，又无滋腻邪恋之弊，立法严谨周密，用药轻灵平和，化裁灵活有度。

参考文献

［1］Arain Z, LakserO. Contemplating chronic cough in children[J].Pediatr Ann, 2019, 48（3）：115—120.

［2］杜琳麟，汪永红，和婧伟.小儿咳嗽用药规律研究［J］.中国中西医结合儿科学，2021，13（5）：431-435.

［3］殷洁，张翼宇.小儿咳嗽治疗的中医实践研究［J］. 心理月刊2020，15（10）：229.

［4］ 陈奕杉，汤巧玲.以咳嗽为例探讨王肯堂五运六气临床思路［J］.西部中医药，2018，31(2):59-61.