张志明教授从肝脾肾三脏论治崩漏临床经验总结
张志明教授从肝脾肾三脏论治崩漏临床经验总结
甘肃中医药大学附属医院 肿瘤科 金娟
摘 要：崩漏属妇科疾病中的常见病和多发病，也属疑难病，其病机较为复杂，涉及多个脏腑。张志明教授认为崩漏的发生与肝脾肾三脏关系颇为密切，肝脾肾三脏功能失调，不能制约经血是崩漏的致病之本，且三者间常因果影响，互相转化。在治疗上，各医家针对崩漏的不同病因进行辨证论治，积累了丰富的临床经验，本文通过从肝脾肾论治崩漏的角度出发，总结张志明教授治疗崩漏的临床经验。
关键词：崩漏；肝；脾；肾；中医药治法；
崩漏是以经血非时暴下不止或淋漓不尽为主要表现，二者又常相互转化的病证[1,2]。《四圣心源·崩漏》将其形象地描述为：“崩者，堤崩而河决；漏者，堤漏而水渗也。”[3]崩漏是妇科常见病、多发病，国内文献报道该病的发病率约占妇科门诊患者的10%[4]。本病概括了现代医学多种妇科疾病的阴道出血。国际妇产科联盟将月经的经期长度、出血量、周期频率、规律性4项指标中任何一项不符合正常标准、源自宫腔的出血定义为异常子宫出血[5]，包括功能失调性子宫出血、女性生殖器炎性出血、宫内节育器安置后及人工流产术后引起的阴道异常出血等，青春期、生育期、更年期均可发。西医临床常行诊断性刮宫术或孕激素口服止血治疗，但患者接受度低且容易复发。中医药治疗该病往往获得较好的临床疗效，且患者容易接受。
1病因病机
1.1肾虚为本
肾藏精、主生殖，胞络系于肾，有阴阳二气，为水火之宅。五脏的阴阳，皆以肾阴肾阳为根本。肾阴肾阳又互相依存，互相制约，以保持相对的动态平衡，维持机体的正常功能。若先天肾气不足或房劳多产，或久病大病“穷必及肾”，导致肾的功能失常；若肾气不固，冲任损伤，摄纳无权，经水妄行，则发为崩漏。经间期至经前期冲任处于精血充盛时期。此期“血旺气盛，阴生阳动，阴蕴精泌，血海宽盈”。《素问·阴阳别论篇》记载：“阴虚阳搏谓之崩”。若阴血不足、阳气亢盛，迫血妄行亦致崩漏，胥京生教授认为崩漏根本在于肾虚血少[6]。青春期多因先天肾气不足，生长发育迅速，易导致肾气不足，阴阳之气失衡，失去制约经血之力；育龄期由于经、孕、产、乳等因素，可致肾阴亏虚，虚火内炽，热伏冲任，扰动血海；更年期冲任虚衰，天癸渐枯竭，不司封藏，阴精不足，命火妄动[7]。
1.2脾虚为要
清代唐宗海在《血证论》提出：“谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中，示人治崩必治中州也。”提示治疗崩漏总以治脾为主。王苹教授结合前人经验和多年的临床经验，认为脾胃乃人体气机升降之枢纽，通过调理脾胃可调节人体气血化生及运行，故从脾论治是治疗崩漏的关键[8]。脾主统血，为机体后天之根本，饮食不节或长期情志活动不当最易引伤脾，李东垣认为气虚下陷，与阴火亢盛相结合，促成湿热邪气的产生是崩漏发病的主要病机。同时还指出因情志失常而致脾胃元气不足形成的一种特殊辨证，脾阳充盛，则月事以时下；脾气衰微，不能发达木气，统摄失司，则血非时而下。
1.3肝失疏泄为基
女子以肝为先天，肝以血为体，以气为用，主疏泄，喜调达而恶抑郁。肝疏泄正常，气机调达则气血和调，血行流畅，为月经以时下的重要条件。《诸病源候论》指出：“冲任之脉虚损，不能制约经血，故非时而下。”《丹溪心法》曰：“崩下由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。”冲为血海，任主胞胎，冲任隶属肝肾，肝主疏泄，肾主闭藏，两者之间存在相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过、助其疏泄不及。闭封失职，冲任不固，发为崩漏；或肝肾阴虚，阳气亢盛，虚火内动，冲任失摄而发为崩漏[9]。《傅青主女科·郁结血崩》中有云：“肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”[10]。女子心神情志易郁，郁怒损伤肝气，五行之中肝木克脾土，而产生脾虚之征，脾失统血，导致冲任不固，出现崩漏[11]。
2临证治疗
脾肾的关系为先天后天互促互助的关系，肾为五脏阳气之本可温煦脾阳，助脾完成运化功能，脾为后天气血生化之源，脾气健运则气血畅旺滋养肾精，使其发挥作用。 肝藏血，主疏泄，具有储藏血液、调节血量和疏泄气机的作用。肝血下注冲脉，则血海定期蓄溢。肝主疏泄，能调节一身之气机，肝通过冲任督脉与胞宫相通， 从而使子宫行使其藏泻有序的功能。故张教授论治崩漏以疏肝理脾、补肾健脾为主要治则。
3典型案例
古某（32836852），女，48岁，甘肃省宕昌县。
2022年7月19日初诊：无周期性阴道出血半月。患者自诉2021年6月出现月经周期、经期紊乱，出血时间长短不定，少则半月多则一月，出血量较多，2021年11曾在当地医院诊断为宫颈息肉，予以息肉切除术，术后上述症状改善，2022年7月开始病情又反复，现阴道出血半月，出血量多，色淡质稀，伴神疲乏力，气短，面色淡黄，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。
舌诊：舌质黯，舌尖少苔，舌根部苔白厚腻。
脉诊：脉沉细。
辨证：脾肾不足兼湿
治法：温补脾肾、益气止崩、调理冲任。
处方：温脾汤加减。
淡附片3g 干 姜3g 红 参3g 酒大黄6g
炒苍术10g 当 归15g 炒白芍15g 茜草炭12g
艾叶炭6g 炒白术30g 砂 仁6g 荆芥炭20g
玄 参12g 龙 骨15g
中药配方颗粒，14剂，温水冲服，日1剂，分2次服用。
二诊（2022-08-02）：患者自诉服药后7天，出血停止，神疲乏力较前改善，仍有气短，面色淡黄，饮食可，睡眠欠佳，二便正常。
舌诊：舌质黯红，苔白腻。
脉诊：脉缓。
辨证：脾肾不足兼湿
治法：健脾补肾祛湿，和血调经。
处方：温脾汤加减。
淡附片3g 干 姜3g 红 参3g 酒大黄6g
炒苍术15g 当 归15g 炒白芍15g 茜草炭12g
艾叶炭6g 炒白术30g 砂 仁6g 荆芥炭20g
玄 参12g 龙 骨15g 木 瓜20g 蚕 沙15g
茯 苓12g
中药配方颗粒，14剂，温水冲服，日1剂，分2次服用。
三诊（2022-08-16）：再未出血，神疲乏力、气短明显缓解，面色较前好转，饮食可，睡眠欠佳，多梦，二便正常。
舌诊：舌质红，中部少苔，边尖苔薄白。
脉诊：脉沉缓。
辨证：脾肾不足兼湿
治法：健脾补肾祛湿，和血调经。
处方：温脾汤加减。
原方基础上加生地黄12g
中药配方颗粒，14剂，温水冲服，日1剂，分2次服用。
四诊（2022-09-02）：8月23日月经来潮，经期7天，色暗红，伴有血块，余无不适，饮食可，睡眠可，二便正常。
舌诊：舌质红，苔薄白。
脉诊：脉弦细。
辨证：脾肾不足兼湿
治法：健脾补肾祛湿，和血调经。
处方：温脾汤加减。
淡附片3g 干 姜3g 红参3g 酒大黄6g
炒苍术6g 当 归15g 炒白芍20g 茜草炭12g
艾叶炭6g 炒白术30g 砂 仁6g 荆芥炭20g
玄 参9g 龙 骨15g 木 瓜20g 蚕 沙15g
茯 苓12g 生地黄20g
中药配方颗粒，14剂，温水冲服，日1剂，分2次服用。
按语：从患者症状看，出血量多，色淡质稀，伴神疲乏力，气短，面色淡黄，结合舌脉，主要以气虚为主，侧重于脾气虚，脾主统血，虚而不摄，且更年期妇女，肾气渐衰、天葵渐竭，封藏不固，冲任、胞宫失调出现崩漏，故出现崩漏，且脾虚日久，运化失常，痰湿内生。故本病机主要为脾肾不足、冲任不固兼湿。
气为阳之渐，阳为气之极，气损则阳衰，补气需温阳，因此选用温脾汤为基础方。方中淡附片大辛大热之品以温壮脾肾之阳，干姜温中助阳，助淡附片温中散寒，附片、干姜小剂量相伍，使全方温而不热，起到温阳摄血的作用（澄源是为了有效地塞流）；炒白术，炒苍术燥湿健脾，砂仁化湿醒脾，脾胃健运，一可加强气血化生，二则滋后天以养先天；红参、当归、炒白芍益气养血和血疏肝（澄源与复旧并行）；离经之血，便为瘀血，荆芥炭活血止血，止血而不留瘀（塞流之中寓以澄源）；龙骨、砂仁潜纳，引药入肾，龙骨也有一定的收敛固涩作用；虚损日久，必伤其阴，玄参以防虚火上浮，全方三法并用，共奏温补脾肾、益气止崩、调理冲任之功。
4结语
目前，崩漏已经成为妇科的难治之症，在治疗时，要明确其病因，且根据不同年龄阶段，辨证论治，补肾、调肝、理脾，是治疗崩漏的重要着手点，对本病的诊疗有显著的效果，对于西医而言，中医有其独立的优势。
参考文献
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